교통안전과 : 504-9151~2

- 명확한 부담기준으로 진료비분쟁소지도 줄여 -


《 개 요 》


○ 건설교통부는 자동차사고환자의 진료비를 둘러싼 의료
기관의 과잉청구, 보험사의 임의삭감으로 인한 상호불신을
해소하고, 가·피해자간의 공정한 진료비부담관계를 규정
하며, 자동차사고 환자의 진료수가(自保酬價)를 조정하기
위하여

○ 금년 상반기동안 보험업계 및 의료업계와의 협의와 약 1개월
동안 "자동차보험 진료수가분쟁 심의회"의 심의를 거쳐
『자동차보험 진료수가에 관한 고시』를 확정하고,오는 10.
8부터 시행 한다고 발표했다.

《 주요 개정내용 》

○ 첫째, 객관적인 진료기준 및 진료비 부담기준의 마련

- 자동차사고환자에 대한 진료행위시 원칙적으로 진료의
방법·범위·기술 등에서 보건복지부 장관이 의학적으로
보편 타당한것으로 인정한 기준에 따르도록 하고,

- 사고와 무관한 치료비, 기왕증 진료비, 특진료, 상급병
실료 차액 및 의사의 입원 불필요 판정 후에도 계속입원
하여 증가된 진료비 등은 피해자 본인이 부담하도록 하여,
惡意的인 피해자의 過多 受診등의문제가 해소되도록
하였다.

- 그러나, 종래 보험사의 보험금 지급거절 사례가 많이 있는

▲치료중에 환자의 중대한 과실없이 생긴 합병증 진료비,
▲사고후 악화된 기왕증 진료비, ▲특진이 불가피한 경우의
특진료 등은 보험사가 부담하도록규정함으로써 불의의
사고를 입은 환자가 진료비를 부당하게 부담하는 문제가
해소되도록 하였다.


○ 둘째, 자동차사고환자 진료수가의 하향조정

- 자동차사고환자의 특성(외상성(外傷性), 응급성, 장기성,
진료비의 他人부담 등)이 산업재해 환자와유사하므로
진료행위료에 대한 가산율을 장기적으로는 산재보험
(産災保險) 진료수가와 동등하게 조정하되,

- 향후 2년동안은 현재 의료보험수가가 완전히 현실화되지
않았다는 일부의견이 있고, 제도개선으로 인한 의료기관의
급격한수입감소에 따른 사고환자에 대한 적정한 진료곤란
등의 문제 발생이 없도록 하기 위하여 현행 가산율과 산재
수가 가산율의 중간가산율이 적용되도록 하였다

- 그러나, 약가 및 재료대에 대한 가산율은 의료보험 및
산재보험과 달리할 이유가없으므로 바로 폐지되도록
하였다.

《 보험료 조정 등 향후계획 》

○ 금번조치에 따른 보험사의 진료비 지급보험금 감소액
("98년 진료비 지급보험금을 기준으로 연간 총 교통사고
환자 진료비 9,296억원의 6.7%인 619억원)은 결국 보험사들
의경쟁여력을 제고시켜 合意金 등 保險金 지급수준의 증가
또는 자동차보험료의 인하를 통하여 국민일반의 이익으로
돌아가게 될 것이다. 건설교통부는, 그러나, 보험사간의
경쟁·조정이 미흡할 경우에는 손해율 상황에 맞추어 금융
감독위원회와 협의하여자동차보험료 또는 보험금지급기준
(보험약관)을 재조정할 계획이다.

○ 한편, 건설교통부는 앞으로 자동차보험 진료수가분쟁 심의
회의 업무처리결과와 업계의 경영상황 및 진료서비스 동향
등을 점검하기로 했다.

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