국토해양부 항공·철도사고조사위원회(위원장 조태환, 경상대학교 항공우주시스템공학과 교수)는 2011년 2월 11일(금) 경부고속선 광명역에서 발생한 한국철도공사 소속 KTX-산천열차 탈선사고에 대한 조사결과를 발표하였다.

 위원회는｢항공·철도사고조사에 관한 법률｣에 의거 사고직후부터 공식적인 사고조사에 착수하였으며, 그 동안 각종 증거자료에 대한 검토와 시험분석, 관련자 진술조사, 전문가 자문, 관계인 의견청취 등을 거친 후 철도분과위원회를 개최하여 안전권고가 포함된 ‘사고조사보고서’를 최종 확정하였다.

 이 사고의 직접적인 발생원인은

 사고 당일 새벽에 진행된 일직터널내 밀착쇄정기 케이블 교체공사 당시 콘트롤러 제5번 접점편 고정 너트(규격: 7mm)가 없어져 선로전환기 불일치 장애가 발생되었고,

 이 선로전환기 불일치 장애를 해결하기 위해 광명역 신호시설 유지보수자가 임의로 선로전환기 진로표시회로를 점퍼선으로 직결시킨 것이 이 사고의 직접적인 원인으로 조사되었다.

 그 결과, 관제사가 선로전환기 진로를 반위(우선회)에서 정위(직진)로 변경시켰을 때, 관제센터 표시화면에 진로가 정상인 것으로 표시되고 실제 선로전환기의 크로싱부도 정위(직진)로 바뀌었으나 포인트부는 바뀌지 않고 계속 반위(우선회) 위치로 잘못 유지되고 있는 상태에서 사고열차가 선로전환기에 진입함에 따라 탈선이 발생되었다.

 이 사고의 기여요인으로는

 공사업체 작업자의 부주의로 인한 밀착쇄정기 너트 탈락, 케이블 교체작업에 대한 감독 미흡, 신호설비 유지보수자의 안전규정 불이행과 진로표시회로 무단 직결, 신호설비 변경 내용이 관제사에게 정확하게 통보되지 않음, 관제사의 선로전환기 장애사항에 대한 대응 미흡, 관제업무에 대한 감독 미흡, 철도종사자들의 철도안전에 대한 불감증, 서로 다른 직종 종사자간 협조부족, 한국철도공사 안전관리시스템의 미흡 등으로 조사되었다.

 그 이외 사고열차의 운행정보기록과 고장기록, 주행장치, 전기장치, 제동장치 등 차량분야에 대한 조사결과 문제점이 없었고, 사고발생구간의 침목, 레일, 자갈도상, 유지보수작업 등에 문제점이 발견되지 않았으며, 기관사의 열차운전에 이상이 없었고, 전차선, 신호계통, 무선통신 등도 정상이었던 것으로 조사되었다.

 위원회는 이 사고에 대한 조사결과에 의거 아래와 같이 한국철도공사에 안전권고를 하였다.

 신호설비에 대한 공사 시행시 공사업체 작업자에게 신호설비의 중요성을 주지시키고 작업내용에 대한 감독을 철저히 할 것.

 신호설비에 대한 무단 접근 및 변경을 방지할 수 있는 대책을 강구할 것.

 철도종사자들의 철도안전에 대한 불감증을 개선하고 서로 다른 직종 종사자간 협조를 증진시킬 수 있는 방안을 강구할 것.

 관제업무 및 신호설비업무에 대한 안전관리시스템을 전반적으로 개선하여

 - 철도안전에 관한 규정을 모든 종사자들이 숙지하고 철저히 이행토록 하고,

 - 신호설비 변경시 그 내용이 신속히 관제사에게 통보되도록 하고,

 - 관제사의 관제업무 수행에 대한 감시·감독을 강화하고,

 - 관제사로 하여금 KTX가 고속으로 운행되는 열차임을 감안하여 아무리 사소하게 생각되는 비정상상태라도 철도안전을 최우선으로 하여 신중히 판단 후 조치토록 할 것.

 - 관제센터장이 없는 야간 및 공휴일에 지휘감독체계에 공백이 없도록 할 것.

 최종 확정된 사고조사보고서는 항공·철도사고조사위원회 홈페이지(http://www.araib.go.kr)를 통하여 공표할 계획이다.