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□ 자동차손해배상보장법 개정으로 보험회사등이 자동차보험 진료수가의 심사․조정업무를 건강보험심사평가원에 위탁근거 마련
* 자동차손해배상보장법 개정(‘12.2.22.) 및 같은법 시행령(’12.8.22.), 같은법 시행규칙(‘12.9.4.) 개정
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◇ 국민권익위원회 ‘요양급여 운영체계 제도개선(안) 마련 및 권고(’09.7월)
- 자동차보험을 포함한 요양급여 심사업무 일원화 및 위탁체계 구축 등
◇ 국토해양부, 금융위원회 등 정부 부처 합동 ‘자동차보험 개선대책’ 마련(’12.12월)
- 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가 심사위탁 합의 |
□ 자동차보험진료수가 심사업무 위탁처리를 위해 청구․심사․지급 및 이의제기 등에 관한 절차․방법․서식과 작성요령 마련
□ 자동차보험진료수가의 청구(제6조, 제7조, 제22조)
ㅇ 의료기관은 교통사고 환자에 대한 진료수가를 보험회사와 공제조합이 아닌 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)에 정보통신망(EDI, 포털)을 이용하여 청구
* 현재는 의료기관이 진료비 지급보증을 한 보험사회등에 서면 청구
- 다만, 요양급여(건강보험 급여) 비용을 청구하지 않거나 서면으로 청구하는 의료기관은 예외적으로 서면청구도 가능
ㅇ 청구서 반려 및 수정․보완
- 심사평가원에서는 의료기관이 제출한 청구서와 명세서 중 진료수가 심사에 필요한 사항이 누락, 착오기재 사항이 있는 경우 2일 이내에 수정․보완 요청
ㅇ 보험회사등의 요청이 있을 경우 의료기관에서는 직불진료비를 30일 이내에 심사평가원에 심사청구
* 자동차손해배상보장법 제12조제5항제4호 등에 따라 의료기관이 교통사고환자에게 직접 청구하여 지급받은 진료비
□ 자동차보험진료수가의 심사(제23조, 제24조, 제25조)
ㅇ 심사평가원에서는 의료기관이 청구한 교통사고 환자에 대한 진료수가가 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 적합한지를 심사
- 전문 의학적 판단을 구하기 위해 자문단을 구성하거나 국민건강보험법 제66조에 따라 운영 중인 진료심사평가위원회 활용
ㅇ 심사관련 보완자료 요청 및 현지 확인
- 심사평가원에서는 의료기관이 제출한 자료만으로 심사가 곤란하다고 인정되면 10일의 기간을 정하여 의료기관에 보완자료 요청
- 필요한 경우 자배법 시행규칙 제6조의3 제2항에 따라 현지 확인
□ 자동차보험진료수가 심사결과 통보․지급(제26조, 제27조)
ㅇ 심사평가원은 의료기관의 진료수가 청구에 대하여 15일 이내에 심사결과를 보험회사등 및 의료기관에 통보
ㅇ 보험회사등은 심사평가원의 심사결과에 따라 의료기관에 자동차보험진료수가를 지급
□ 심사결과에 대한 이의제기(제28조)
ㅇ 의료기관, 보험회사등은 심사평가원 심사결과에 이의가 있을 경우 심사결과를 통보받은 날부터 10일 이내에 심사평가원에 이의제기
ㅇ 심사평가원은 이의제기 사항에 대한 심사결과를 10일 이내에 이의제기 기관에 통보
□ 심사위탁에 따른 수수료(제32조)
ㅇ 보험회사등은 심사위탁에 따른 수수료를 심사평가원에 지급
- 심사평가원과 보험회사등은 협의체를 구성하여 수수료를 결정하되, 장기간 협의가 되지 않을 경우 국토교통부장관이 중재
* 장기간 협의가 지연되는 기간에는 전년도 수수료를 준용하여 운영
□ 제정안 적용일
ㅇ 의료기관에서 진료수가 청구 전산프로그램을 변경하거나 기타 준비기간 등을 고려하여 2013년 7월 1일 진료분부터 적용
□ 기타사항
ㅇ (사후조정) 심사평가원은 진료수가가 지급된 후에도 약제․치료재료의 금액 등에 대해서는 사후 확인․조정 가능
ㅇ (자료의 보존) 심사평가원과 의료기관 등은 진료수가 청구 및 심사관련 자료를 5년간 보존
ㅇ (청구서식) 신속한 심사처리를 위해 전자청구 서식과 작성요령을 신설하고, 현행「자동차보험진료수가에 관한 기준」의 서면청구 서식을 일부 수정(줄번호, 코드구분)
ㅇ 업무처리 규정을 관보 및 홈페이지 등에 게재, 고시(‘13.5초)
ㅇ 심사평가원과 보험회사, 공제조합 간 업무위탁계약 체결(‘13.5~6)
ㅇ 심사평가원에서 전문 심사기준과 위탁 성과지표 연구개발(‘13.10~)
붙임 :「자동차보험진료수가 심사업무 처리에 관한 규정」제정(안)
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