물품구매 입찰 공고

청주교육대학교 공고 제2024- 94호

「청주교대 GHP 배출가스 저감장치 구매」에 대해 아래와 같이 견적제출을 안내 공고합니다.

                                                                 2024. 11.

청주교육대학교 계약관

		< 본 계약은 청렴계약(서약)제가 적용됩니다. >
	이 계약은 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제5조의2에 따른 청렴계약제가 적용됩니다. 입찰자는 반드시 입찰서 제출 시 아래 청렴계약서에 관한 내용을 숙지·승낙하여야 하며, 동 내용을 위반한 경우 발주기관의 조치에 대해서 어떠한 이의도 제기할 수 없습니다.
	「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제4조의2에 따라 이 입찰에 참여한 당사 대리인과 임직원은 입찰·낙찰, 계약 체결 및 이행, 감독, 검사 등의 과정(준공·납품 이후를 포함한다)에서 아래 각호의 청렴계약 조건을 준수할 것이며, 이를 위반한 때에는 입찰·낙찰을 취소하거나 계약을 해제·해지하는 등의 불이익을 감수하고, 이에 민·형사상 이의를 제기하지 않을 것임을 약정합니다.   1. 금품·향응, 사례, 증여, 취업제공(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함) 및 알선 등을 직접적·간접적으로 요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않겠습니다. 2. 입찰가격의 사전 협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 공정한 경쟁을 방해하는 행위나 불공정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 공정한 직무수행을 방해하는 알선‧청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.   4. 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제4조의2제1항 제2호 위반시 에는 아래의 손해배상액을 납부토록 하겠습니다.     - 입찰자 : 입찰금액의 100분의 5     - 계약상대자 : 계약금액의 100분의 10

본 공고와 관련하여 추가 문의사항이 있으면 아래 담당자에게 연락하시기 바랍니다.    ○ 입찰참가자격등록, 나라장터 이용안내: 정부조달콜센터(☎1588-0800)  ○ 견적제출공고, 개찰, 계약방법 등: 청주교육대학교 재무팀(☎043-299-0636)  ○ 과업내용서, 현장사항 등: 청주교육대학교 설비팀(☎043-299-0252)

  본 전자견적 제출 공고 다음의 설명서를 구성하는 과업내용서 및 각종 규정, 설계서 등을 반드시 숙지하고 준수하여야 할 사항을 기재한 것으로서 숙지하지 못함에 따라 발생하는 모든 책임은 견적제출에 참가하는 업체에게 있음을 알려드립니다.

-  다           음  -

  1. 물품입찰공고서

  2. 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서(조달청 고시)

  3. 국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록규정(조달청 고시)

  4. 정부 입찰·계약 집행기준(기획재정부 계약예규)

  5. (계약예규) 물품구매(제조)입찰유의서(기획재정부계약예규)

  6. (계약예규) 물품구매(제조)계약 일반조건(기획재정부계약예규)

  7. 물품구매계약 품질관리 특수조건(조달청지침)

  8. 물품구매(제조)계약 특수조건(조달청지침)

  9. 시운전조건부계약 추가특수조건(조달청지침)

  10. 조달물자의 하자처리 등 사후관리에 관한 규정(조달청 고시)

  11. 기타 입찰·계약관련 법령 및 규정

< 자료 검색 > 법령·계약예규 등은 국가법령정보센터 홈페이지(http://www.law.go.kr)에서 검색하시고 조달청고시·지침 등은 조달청 홈페이지(http://pps.go.kr)에서 검색하시기 바랍니다.   ※ 정확한 자료 검색이 되지 않을 경우 견적제출 공고 담당자에게 확인하시기 바랍니다.

[유의사항]

 ▸본 전자견적 제출 집행과 관련하여 견적제출 공고서와 내역서(시방서 등 첨부서류 일체)의 내용이 서로 다를 경우 견적제출 공고서가 우선 적용됩니다.

 ▸본 건 관련 각종 규정은 개정될 수 있으며, 개정될 경우 개정규정 부칙의 시행일(또는 적용례)에 따라 개정 규정의 적용 여부가 결정될 수 있습니다.

1. 입찰 개요

  가. 입찰건명: 청주교대 GHP 배출가스 저감장치 구매(재공고_2차)

  나. 구매내역: 시방서 및 내역서 참고

  다. 납품기한: 계약 후 120일

  라. 기초금액: 67,384,000원 (부가가치세 포함)

  마. 납품장소: 청주교육대학교 지정장소

  바. 납품조건: 현장설치도

    - 관급자재로 설치된 가스열펌프(GHP실외기-LG전자)와 운영상 호환 가능한 제품이어야 하므로 반드시 시방서 및 내역서를 확인 후 입찰에 참여하여야 하며, 미숙지로 인한 책임은 입찰참가자에게 있음을 알려드립니다.

   ※ 기타 세부사항은 전자입찰공고서에 첨부된 시방서 및 내역서 등을 반드시 확인

2. 입찰(개찰) 방법 및 유의사항

  가. 본 입찰은 총액입찰, 소액수의, 전자입찰(G2B)입니다.

  나. 본 입찰은 청렴계약제 시행대상입니다.

  다. 본 입찰은 소액수의 견적입찰입니다.

  라. 본 입찰은 공동도급(공동계약)이 허용되지 않습니다.

  마. 입찰서 제출방법: 본 입찰은 지문인식 신원확인 입찰이 적용됩니다.

  바. 입찰서 제출기간: 2024. 11. 26.(화) 20:00 ~ 2024. 12. 2.(월) 10:00

  사. 입찰집행(개찰)일시: 2024. 12. 2.(월) 11:00

  아. 개찰장소: 청주교육대학교 입찰집행관 PC

3. 입찰 참가자격

  가. 아래의 참가자격을 모두 갖춘 자이어야 합니다.

    1) ｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령｣ 제12조 및 같은법 시행규칙 제14조의 규정에 의한 요건을 갖춘 자

    2) ｢중소기업 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률｣ 제2조에 따른 중소기업자 또는 ｢소상공인 보호 및 지원에 관한 법률｣ 제2조에 따른 소상공인으로서 ｢중소기업 범위 및 확인에 관한 규정｣에 따라 발급된 중소기업ㆍ소상공인 확인서를 소지한 자(전자입찰서 제출 마감일 전까지 발급된 것으로 유효기간 내에 있어야 함)를 소지한 자

     ※ 상기 중소기업‧소상공인 확인서는 전자입찰서 제출 마감일 전일까지 발급된 것으로 유효기간 내에 있어야 하며, 중소기업 공공구매 종합정보망(http://www.smpp.go.kr)에서 확인이 안 될 경우 입찰참가자격이 없습니다.

    3) GHP 수리자격(냉동기[가스히트펌프 냉·난방기] 제조 등록) 및 관련 고시에 따른 국립환경과학원장이 발급한 인증 제품을 보유하고 있는 저감장치 제작사로, 규격서에 따라 납품이 가능한 자

     ※ 환경부 ‘24년 가스열펌프(GHP) 배출가스 저감장치 부착지원사업 보조금 업무처리지침 참고

     ※ 가스열펌프 오염물질 저감장치 인증 방법 및 절차 등에 관한 규정(환경부 고시 제2023-42호, 2023.2.16.) 및 가스열펌프(GHP) 저감장치 인증현황(국립  환경과학원, 2024.6.5.) 참고

      ☞ 제출서류: 가스열펌프(GHP) 저감장치 인증서

1) 제출서류 : 국립환경과학원장이 발급한 가스열펌프(GHP) 저감장치 인증서   2) 제출기한 : 2024. 12. 2(월) 14:00까지   3) 제출 방법 : 이메일(nodalma@cje.ac.kr)      ※ 제출 후 담당자에게 정상접수 여부를 확인해야 하며, 계약체결 시 원본으로 제출하여야 함.   4) 문의 : 청주교육대학교 재무팀(043-299-0636)      ※ 기일 내 제출서류가 도달하지 않는 경우, 낙찰이 취소됨.

  나. 조달청에 입찰참가자격등록을 한 자이어야 합니다. 입찰참가자격을 등록하지 않은 자는 ｢국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록규정｣에 따라 개찰일 전일까지 조달청에 입찰참가자격 등록을 하여야 합니다.

  다. ｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙｣ 제15조 제5항의 규정에 따라 조달청 이외의 관서에 입찰참가자격등록을 한 경우에는 개찰일 전일까지 국가종합전자조달시스템(이하 ‘나라장터’라 합니다)에 등록사항이 게재된 경우에만 조달청에 입찰참가자격등록을 한 것으로 봅니다.

  라. 본 건은 ‘지문인식 신원확인 입찰’이 적용되므로 개인인증서를 보유한 대표자 또는 입찰대리인은 ｢국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서｣ 제7조 제1항 제5호에 따라 미리 지문정보를 등록하여야 전자입찰서 제출이 가능합니다.

    ※ 견적서 제출 참가자격 공지사항

4. 공동도급 및 계약은 허용하지 않음

5. 입찰참가 신청 및 입찰보증금

  가. 입찰참가신청은 입찰참가자격이 있는 자가 조달청 입찰참가등록을 하였거나, 나라장터시스템에 등록사항이 게재된 경우에 국가종합전자조달시스템을 이용하여 입찰서를 제출하면 입찰참가신청서를 제출한 것으로 인정합니다.

  나. 입찰보증금은 ｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률｣ 시행령 제37조의 규정에 의하며, 입찰보증금 납부는 조달청 전자입찰서의 납부이행 각서로 갈음합니다.

  다. 낙찰자가 정당한 이유 없이 소정의 기한 내에 계약을 체결하지 아니한 때에는｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률｣ 시행령 제38조의 규정에 의거 입찰보증금 납부확약 내용에 따라 지체 없이 입찰보증금을 현금으로 납부 하여야 합니다.

6. 낙찰자 결정

  가. 예정가격은 기초금액의 ±2% 범위 내에서 조달청 전자입찰 복수예비가 산출프로그램에서 복수예비가 15개가 작성 무순으로 배열되며, 입찰에 참여하는 각 업체가 추첨한(2개씩 선택) 번호 중 가장 많이 선택된 4개의 복수예비가격을 산술평균한 금액으로 결정됩니다.

  나. 본 구매 건은 ｢정부입찰 및 계약 집행기준｣에 의거 예정가격의 88% 이상으로 견적서를 제출한 자 중 최저가격으로 견적서를 제출한 자를 계약상대자로 결정합니다.

  다. 소액견적 대상으로서 적격심사는 하지 않습니다.

  라. 1순위 낙찰자라 할지라도 계약서류 확인하여 입찰참가자격이 없는 업체일 경우 최종 낙찰자 결정 시 제외하며, 다음 순위의 적격업체를 낙찰자로 결정합니다.

  마. 개찰 후 1순위 업체가 개찰일부터 5일간 연락이 되지 않는 경우 낙찰자에서 배제하고 다음 순위의 적격업체를 낙찰자로 결정합니다.

  바. 이 입찰에서 동일가격 입찰에 대해 추첨에 의하여 낙찰자를 결정하는 경우 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서 제15조에 따라 전자조달시스템을 통해 자동으로 추첨하는 방식을 사용하여 최종 낙찰자를 선정합니다.

7. 견적서 제출의 무효

  가. ｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령｣ 제39조제4항, 같은 법 시행규칙 제44조 및 ｢(계약예규) 물품구매(제조)입찰 유의서｣ 제12조에 해당되는 입찰은 무효입니다.

  나. 입찰참가자격등록증상의 상호 및 대표자(수인대표인 경우 대표자 전원의 성명을 모두 등재, 각자 대표도 해당)가 법인등기부등본상의 상호, 대표자와 다른 경우에는 입찰참가자격등록증을 변경등록하고 입찰에 참여하여야 하며, 변경등록하지 않고 참여한 입찰은 무효 입찰임을 알려드리오니 주의하시기 바랍니다.

  다.입찰참가자격의 판단기준일은 입찰참가자격등록 마감일이며 마감일까지 참가자격을 갖추지 않은 경우 무효입찰임을 알려드리오니 주의하시기 바랍니다.

  라. ｢국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙｣ 제44조 및 ｢(계약예규) 물품구매(제조) 입찰유의서｣ 제12조에 정한 입찰무효 해당여부 확인을 위하여 등록정보 확인을 위한 서류(법인등기부등본, 입찰대리인임을 확인할 수 있는 서류, 관련되는 면허 등을 증명하는 서류 등)를 요청하는 경우, 낙찰대상자는 관계서류를 제출하여야 합니다.

  마. 개찰결과 기초금액 및 기타 본 공고와 상이한 내용으로 개찰이 진행되었을 경우 개찰결과(입찰순위)를 무효로 하고 재공고 입찰을 실시합니다.

8. 청렴서약서 제출 및 불공정행위 금지

  가. 견적제출에 참가하는 모든 업체는 청렴서약서 내용을 숙지하고 견적서 제출에 응하여야 하며, 견적제출에 참가한 업체는 동 각서를 우리 기관에 제출한 것으로 간주합니다.

  나. 낙찰예정업체로 선정된 업체는 【붙임2】청렴서약서 및 【붙임3】수의계약체결제한여부 확인서를 제출하여야 합니다. 서약 위반 시에는 계약의 해제ㆍ해지 등 모든 불이익을 감수하여야 합니다.

  다. 견적제출에 참가하는 업체 또는 계약상대자는 입찰ㆍ낙찰, 계약체결 또는 계약이행 등의 과정에서 입찰 및 계약의 공정한 질서를 저해하는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다.

    - 금품·향응 등의 공여·약속 또는 공여의 의사를 표시하는 행위

    - 입찰가격의 사전 협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 공정한 경쟁을 방해하는 행위

    - 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정정보의 제공을 요구하는 행위

    - 하수급인 또는 자재·장비업자의 계약상 이익을 부당하게 제한하는 행위

    - 그 밖에 입찰 및 계약 등 과정에서 공정한 경쟁을 저해하는 행위

  라. 견적제출에 참가하는 업체 등은 다항 각 호에 따른 행위가 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제75조 등 관계 법령에 위반되는 경우 해당 입찰ㆍ낙찰이 취소되거나 계약이 해지ㆍ해제될 수 있고, 입찰참가자격 제한 대상에 해당되는 경우 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제27조 등 관계 법령에 따라 부정당업자로 입찰참가자격 제한처분을 받을 수 있습니다.

  마. 계약담당자는 위 다항 각 호의 위반행위를 확인하기 위하여 견적제출에 참가하는 모든 업체 또는 계약상대자에게 관련 자료제출을 요청할 수 있으며, 견적제출에 참가한 업체 또는 계약상대자는 특별한 사정이 없는 한 적극 협조하여야 합니다.

【붙임1】

국가계약법 제27조의5 및 동법시행령 제12조 제5항에 따른 서약서   당사는 「국가계약법」제27조의5제1항에 따른 조세포탈 등을 한 자가 아님을 서약합니다. 만일 다음 각호의 사유에 해당되어 유죄판결이 확정된 날부터 2년이 지나지 않는 사실이 발견된 때에는 계약을 해제ㆍ해지하는 등의 불이익을 감수하겠으며, 「국가계약법 시행령」제76조제1항제8호에 따라 부정당업자의 입찰참가자격제한 처분을 받겠습니다.   1.「조세범처벌법」 제3조에 따른 조세 포탈세액이나 환급·공제받은 세액이 5억원 이상인 자   2.「관세법」 제270조에 따른 부정한 방법으로 관세를 감면받거나 면탈하거나 환급받은 세액이 5억원 이상인 자   3.「지방세기본법」 제129조에 따른 지방세 포탈세액이나 환급·공제 세액이 5억원 이상인 자   4.「국제조세조정에 관한 법률」 제34조에 따른 해외금융계좌의 신고의무를 위반하고, 그 신고의무 위반금액이 같은 법 제34조의2제1항에 따른 금액을 초과하는 자   5.「외국환거래법」 제18조에 따른 자본거래의 신고의무를 위반하고, 그 신고의무 위반금액이 같은 법 제29조제1항제6호에 해당하는 자    2024.      .       .                        서약자 업체:             대표자명:             (인)

【붙임2】

청주교육대학교 청렴계약이행각서(업체용)   당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 청주교육대학교에서 발주하는 모든 공사, 물품, 용역 등의 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원과  대리인은   1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.        ㅇ이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 청주교육대학교에서 발주하는 경쟁입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며   ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 청주교육대학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년동안 참여하지 않고,      ㅇ 위와 같이 담합등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제및공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다. 2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.      ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 시공 또는 제조한 사실이 드러날 경우에는 청주교육대학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,     ㅇ 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계공무원에게 금품, 향응  등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 청주교육대학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않고,      ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 청주교육대학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.      3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.      4. 회사 임․직원이 관계공무원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.       위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 청주교육대학교의 조치와 관련하여 당사가 청주교육대학교를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2024.    .     .           서약자 업체:             대표자명:             (인)      청주교육대학교총장 귀하

【붙임3】

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제10호 서식]

수의계약 체결 제한 여부 확인서

• 해당하는 [  ]에 √ 표시를 합니다.                                                                               (1쪽)

발주자

발주기관

발주부서

발주날짜

발주내용

[  ] 공사  [  ] 용역  [  ] 물품  [  ] 기타

수의계약 사유

계약상대자 (확인인)

성명

소속

[  ] 개인  [  ] 법인  [  ] 단체  [  ] 기타

연락처

주소

수의계약 체결 제한 확인사항

1

발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

②

계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

3

발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

4

발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

5

상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속  또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

6

공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

7

1부터 6까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인  또는 단체에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

8

1부터 6까지  어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 1 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 2 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 3 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오 [  ] 해당없음

「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.       년          월          일

○○○○○○

계약상대자(확인인)

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]