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입찰정보 > 입찰공고 현황 > 공사
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공고번호 20241128726-00 공고일시  2024/11/20 16:14
공고명 신륵사관광지 내 휴식공간 조성공사
공고기관 경기도 여주시 수요기관 경기도 여주시
공고담당자 권혁신(☎: 031-887-3389) 계약방법 수의(소액)-견적입찰(2인 이상 견적 제출)
입찰방식 전자입찰 상호시장진출 허용 종합ㆍ전문 간 진출 불허 [전문공사]
 
2. 입찰일시
입찰개시일시 2024/11/22 10:00 현장설명일시
공동협정서마감일시   PQ신청서 신청기한
참가신청 신청기한 실적심사 신청기한
입찰(투찰)마감일시 2024/11/26 10:00 개찰(입찰)일시 2024/11/26 11:00
 
3. 입찰금액
기초금액
133,450,000 원
난이도 계수
-
A 법정보험료
6,641,657 원
   
추정금액
149,110,000 원
관급자설치관급금액
0 원
추정가격
121,318,182 원
도급자설치관급금액
15,660,000 원
 
4. 입찰공고서 원문
 

여주시 공고 제13491호


공사 수의견적 제출안내 공고


 [유의사항]

 ▸ 본 공고와 관련하여 공고서와 첨부서류 일체(공사의 경우 물량내역서, 용역의 경우

    과업지시서, 물품의 경우 제안요청서 등)의 내용이 서로 다른 경우에는 입찰공고문이      우선 적용 됩니다.

 ▸ 본 건과 관련된 각종 규정은 개정될 수 있으며, 개정될 경우 개정규정 부칙의 시행일   (또는 적용례)에 따라 개정 규정의 적용 여부가 결정될 수 있습니다.

 ▸ 공고문에 명시되어 있지 않은 사항은 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한

    법률·시행령·시행규칙, 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준․입찰시 낙찰자 결정

    기준 등 관련 법령 및 규정에 따릅니다.

 ▸ 중대재해처벌등에 관한 법률 제4조(사업주와 경영책임자등의 안전 및 보건 확보의무)의 조치를 하여야 하는 사업장은 중대산업재해 발생시 사업주는 1년 이상 징역 또는 10억원 이하 벌금 등과 입찰참가제한의 불이익을 받을 수 있습니다. 또한 필요 시 중대재해예방을 위한 평가기준 확인 후 계약을 체결할수 있습니다.

 ▸ 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 근로자의 안전보호를 위한 「안전보건관리 준수 서약서」를 숙지한 후 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 「안전보건관리 준수 서약서」를 제출한 것으로 간주합니다. (서약서(안) 별지 1)



1

 

공고에 부치는 사항

건    명

신륵사관광지 내 휴식공간 조성공사

사업내용

신륵사관광지 내 휴식공간 조성공사 1식

사업위치

여주시 천송동 290-12번지 일원

공사기간

착공일로부터 90일

추정금액

149,110,000원

입찰서 접수 개시일시

2024. 11. 22. 10:00

기초금액

133,450,000원

입찰서 접수 마감일시

2024. 11. 26. 10:00

추정가격

121,318,182원

개찰일시

2024. 11. 26. 11:00

부가가치세

12,131,818원 

개찰장소

국가종합전자조달시스템

(회계과 입찰집행담당관 PC)

관급공사비

(도급자설치)

15,660,000원

관급공사비

(관급자설치)

0원

   ※ 입찰참가자격을 반드시 확인하시고 입찰하시기 바라며, 기초금액 및 입찰금액은 부가가치세를 포함한 가격이므로, 입찰자가 면세사업자인 경우 입찰금액은 반드시 부가가치세를 포함한 가격으로 투찰해야하며, 입찰결과 낙찰자가 면세사업자인 경우 낙찰금액에서 부가가치세 상당액을 차감한 금액을 계약금액으로 합니다.


2

 

견적제출 방식

  ❍ 국가종합전자조달시스템(http://www.g2b.go.kr)을 통하여 견적서를 제출하여야 합니다.

  ❍ 산출내역서를 첨부하지 않는 총액견적 공사입니다.

  ❍ 공사근로자 노무비 구분관리 및 지급 확인제, 하도급지킴이 대상공사입니다.


3

 

견적제출 참가자격

  ❍ 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제13조 및 동법 시행규칙 제14조의 규정에 의한 참가자격 및 아래의 요건을 모두 갖춘 업체로 동법 시행령 제92조(부정당업자의 입찰 참가제한)에 해당 되지 않아야 합니다.

    - 공고일 전일부터 입찰일까지 경기도 여주시에 법인등기부상 본점(개인사업자인 경우에는 사업자 등록증 또는 관련 법령에 따른 허가‧인가‧면허‧등록‧신고 등에 관련된 서류에 기재된 사업장)을 둔 업체로 낙찰자는 계약 체결일까지 유지하여야 합니다.

    - 「건설산업기본법」 제9조에 의한 지반조성․포장공사업(주력분야 : 토공사)등록한 업체이어야합니다.

 ❍ 이 공사는 현장설명은 생략하고 설계서 열람으로 갈음합니다.

    - 설계서 열람(사업부서) : 여주시 관광체육과 관광진흥팀(☎031-887-3573)

  ❍ 본 입찰은 전자방식에 의하여 집행하므로 조달청 전자입찰 이용자등록을 한 자 만 이 입찰에 참여할 수 있습니다. 미 등록업체의 경우에는 조달청 전자입찰 시스템의 이약관(입찰자용)에 동의하여 지정 공인기관의 인증서를 받은 후 개찰일 전일까지 조달청 홈페이지 (www.G2B.go.kr)의 전자입찰 시스템에 이용자 등록을 하여야 합니다.

 ❍ 전자견적제출 참가시 1인이 수인의 공인인증서를 차용하여 견적서를 제출한 경우 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」 제42조 제4호 규정에 따라 무효에 해당되며, 해당 제출자(공인인증서 차용자․대여자)는 같은 법 시행령 제92조 제1항 제8호 규정에 의거 부정당업자 제재대상에 해당됩니다.

4

 

계약상대자 결정방법

  ❍ 예정가격은 기초금액을 기준으로 ±3%범위 내에서 복수예비가격 15개를 작성하고, 입찰참가자가 선택한 예비가격번호 중 가장 많이 추첨된 번호순으로 4개를 선정하여, 당해 각 번호에 해당하는 예비가격을 산술평균하여 예정가격을 결정합니다.

  ❍ 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준 제5장 수의계약 운영요령(행정안전부 예규)에 의거 예정가격 이하로서 예정가격에서 국민연금보험료, 국민건강보험료, 퇴직공제부금비, 노인장기요양보험료, 산업안전보건관리비, 안전관리비, 품질관리비(이하 “국민연금보험료” 등)의 합산액을 감액한 금액 대비 견적가격에서 국민연금보험료 등 합산액을 감액한 금액이 87.745% 이상으로 견적서 제출자 중 최저가격으로 제한 자로써 지방자치단체 수의계약 운영요령에 의거 배제사유에 해당되지 않는 자로 결정하며, 동일 가격 견적이 2인 이상인 경우는 추첨[전자조달시스템을 통해 자동으로 추첨하는 방식]을 통하여 결정합니다.

  ❍ 본 안내공고에 대하여 개찰결과 유찰(1순위 업체가 없는 경우) 시에는 재입찰을 실시하며, 재입찰은 개찰당일 17:00까지 투찰하시고, 17:20시에 개찰하게 되오니 착오 없으시기 바랍니다.(단, 재입찰시 개별 업체별로 재투찰 안내를 해드리지 않습니다.)

  ❍ 낙찰자는 지역경제 활성화를 위하여「여주시 지역건설산업 활성화 촉진 조례」에 따라 다음사항을 적극 권장합니다.

    ․ 현장 근로자 채용 시 여주시민을 우선적으로 채용하기를 권장합니다.

    ․ 현장 건설자재 구매 시 관내지역 업체에서 생산한 자재를 구매토록 권장합니다.

    ․ 현장 건설장비 사용 시 관내지역 건설장비를 우선 사용토록 권장합니다.

  ❍ 본 공사는 불법체류 외국인 고용을 금지하며 공사감독관의 요구 시 고용허가서(E-9) 또는 특례고용 외국인근로자(H-2) 근로개시 신고서를 제출하여야 합니다.

     (경기도 공공부문 공사장 외국인 불법취업 방지 대책발표 노동정책과-296(2019.1.8.)호 관련)


5

 

견적제출의 무효 등에 관한 사항

  ❍ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시행령 제39조 제4항, 같은 법 시행규칙 제42조, 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준 제8장 입찰유의서 제2절’12’규정에 해당하는 입찰은 무효로 합니다.


  ❍ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시행령 제33조 제2항의 규정에 따라 낙찰자 결정에 있어 중대한 사유에 해당 될 경우 본 공고를 개찰 전후(낙찰자 선정 전)에 취소공고 할 수 있음을 알려드립니다.


6

 

공사 근로자 노무비 구분관리 및 지급확인제 적용

  ❍ 본 공사는 공사 근로자 노무비 구분관리 및 지급확인제가 적용되며, 낙찰자로 선정된 업체는 본 공사에 근로자를 고용할 경우 여주시 시민을 우선적으로 고용할 것을 권장합니다.

  ❍ 노무비 구분관리 및 지급확인 제도를 적용하지 않을 수 있는 노무비 구분관리제 제외(先지급, 현금지급, 계약기간 1개월 미만인 공사 등. 단, 지급확인제는 적용됨) 경우와 노무비 구분관리제 및 지급확인제 적용 제외(직접노무비 지급대상 전원이 계약상대자의 상용근로자만으로 구성된 공사 등) 경우는 해당 사유서를 기재한 노무비 구분관리제 적용 제외 신고서(또는 노무비 구분관리제 및 지급확인제 적용 제외 신고서)를 착공시 제출해야 합니다.

  ❍ 계약상대자는 계약체결 시 임금지불서약서와 대가청구 시 발주기관에 임금지불 등 확약서를 의무적으로 제출(노무비 구분관리 및 지급확인제 합의서로 대체 가능)하여야 합니다.


7

 

보험료 등 법정정산과목 사후정산 안내

  ❍ 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준(행정자치부 예규) 제1장 입찰 및 계약집행기준 제9절 보험료 사후정산 요령 등 규정에 의거 사후정산을 하여야 합니다.

  ❍ 계약서에 반영된 환경보전비 등 법정 정산과목에 대하여는 준공검사 시 납입확인서, 지출영수증 등 관련 증빙서류를 제출하여야 합니다.

  ❍ 기초가격에 계상된 아래의 금액을 입찰참가자는 입찰금액 산정 시 상기 금액을정 없이 반영 하여야 하고, 준공검사 시 납입확인서, 사용내역서, 지출영수증 등 관련증빙 서류를 제출하고 감독공무원의 검사를 필히 받아야 하며 관련 법령 규정에 따라 정산하여야 합니다.




                                                                      (단위:원)

국민연금보험료

국민건강보험료

인장기요양보험료

퇴직공제부금비

산업안전보건관리비

1,572,307

1,238,628

160,402

803,623

2,866,697


8

 

건설기계 대여대금(임대료) 관련규정 준수

  ❍ 계약상대자(수급인, 하수급인, 건설기계 대여업자 등)는 「건설산업기본법 시행령」 제64조의3 및 「건설기계관리법」 제22조를 반드시 준수하여야 합니다.

  ❍ 약상대자는 건설기계 임차시 건설기계임대차 표준계약서를 작성하고, 표준계약서 사본 및 건설기계 대여금 지급보증서 사본(또는 직불합의서)을 발주기관에 제출하여야 합니다.  (※ 건설기계는 관내업체 장비 사용을 권고합니다.)

  ❍ 계약상대자는 기성 및 준공대가 신청 시 근로자 및 건설기계 사용내역서(명단, 연락처, 금액 등 기재)를 발주기관에게 반드시 제출하여야 합니다.


9

 

하도급 지킴이 이용에 관한 사항

  이 공사는 「하도급지킴이」시스템을 이용하는 사업입니다.

  입찰에 참여하는 자는 입찰서 제출 시 「하도급지킴이」이용 확약서를 제출하여야 합니다. 다만, 나라장터 시스템을 이용하여 입찰서를 제출하는 경우에는 전자입찰서에 ’「하도급지킴이」이용 확약서’내용을 포함한 것으로 보고 전자입찰서 제출로 확약서 제출을 갈음합니다. 아울러, 계약상대자는 계약체결 착공계 제출 시 동 확약서를 수요기관에 제출하여야 하며, 제출된 확약서는 계약서의 일부로서 효력을 가집니다.

  ❍ 낙찰을 받은 자는 「하도급지킴이」를 이용하여 하도급계약을 체결합니다. 다만, 하도급자(장비․자제업체 포함)와 수기로 하도급계약을 체결하는 경우에도 「하도급지킴이」에 등록하여야 합니다.

  ❍ 또한, 하도급 대금, 노무비, 장비․자재대금을 「하도급지킴이」를 이용하여 전자적으로 지급하여야 합니다.

  ❍ 노무비는‘인출제한’기능을 사용하며 그 외 하도급대금 등의 지급에 있어 ‘인출제한’기능 사용에 대하여 발주기관과 상호 협의하여 결정합니다.

  ❍ 발주기관의 하도급 대금, 노무비, 장비․자재대금의 직접지급 또는 적정지급 여부 확인에 적극 응하여야 합니다.

  ❍ 「하도급지킴이」이용에 관한 자세한 사항은 ‘나라장터-하도급지킴이-시스템 사용안내(업체)’를 참고하여 주시기 바랍니다.


10

 

건설업 등록기준 미달 업체 참여 등 불공정 행위 금지

 ❍ 건설업 등록기준(사무실, 자본금, 기술인력 등) 미달로 미자격자가 고의로 입찰에 참가하여 입찰에 관한 서류를 부정하게 행사하거나 고의로 무효의 입찰을 하였다고 판단될 경우에는 관계규정에 따라 부정당업자로 제재할 수 있습니다.

 ❍ 계약 체결 전에 낙찰 대상 건설사업자에 대하여 「건설산업기본법」 제10조 및 같은 시행령 제13조에 따른 등록기준(기술능력, 자본금, 시설·장비·사무실 등) 충족 여부를 입찰공고일 기준으로 조사하고, 조사결과 낙찰자가 등록기준에 미달된 경우 「지방계약법」제30조의2에 따라 낙찰자 취소 등 계약배제의 불이익을 받을 수 있습니다.

 ❍ 「건설산업기본법」 제49조 제4항에 따른 실태조사 사전통보는 본 입찰공고문으로 갈음하고 낙찰예정 상위 업체 1순위에 대해서 실태점검이 실시되므로 개찰 직후 실태조사를 받을 수 있도록 아래 자료를 준비하여야 합니다.


   ※ 준비 자료 : 건설기술인 보유증명서 기술자자격증 사본 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 및 4대보험 납부내역서(최근 3개월) 건설기술자 보유현황표[건설업관리규정] 법인 등기사항전부증명서(말소사항 포함) 기타 요구서류(기술자 및 직원 고용계약서, 봉급명세표(급여이체 또는 입금내역서 최근3개월) 국세청신고 ‘표준재무제표’ (또는 세무대리인 확인 ‘재무제표’) 및 세무조정계산서(결산보고서 포함) 사무실 관련서류 : 임대차계약서 소재지부동산 및 법인소유 부동산 해당 토지건물 등기부등본과 건축물관리대장

    ※ 실태조사 서류 제출처 : 건설과 담당(☏031-887-2366  e-mail : kwmh46206@korea.kr)

  

 

【건설업 등록기준 미달 등 법령위반 적발 시 처분사항】

 

 

 

본 공사는 계약체결 전에 개찰 1 순위 건설사업자에 대하여 「건설산업기본법」 제10조같은 법 시행령 제13조에 따른 등록기준 충족 여부와 같은 법 제40조에 따른 건설기술자 현장배치 기준 등 「건설산업기본법」 준수 여부를 입찰공고일 기준(단, 자본금은 직전결산년도 기준)으로 실태조사하고, 기준에 미달한 상태로 운영 중인 사항이 판정되면 다음 각 호의 불이익을 받을 수 있습니다.

 

 1. 「건설산업기본법」제81조부터 제83조까지의 행정처분, 같은법 제93조부터 제98조까지의 벌칙, 같은법 제99조 및 제100조의 과태료 처분

2. 건설사업자 등록기준을 갖추지 못하고 있음에도 건설업등록증을 제출하여 상기 1호 중 「건설산업기본법」제83조(단, 제9호부터 제11호 제외)까지에 따른 영업정지 또는 등록말소 처분을 받는 경우 「지방계약법」제30조의2에 따라 입찰에서 배제(계약 해지)

 3. 상기 2호 처분을 받은 경우 「지방계약법」제31조에 따른 입찰참가자격 제한

 4. 「건설산업기본법」제95조 또는 「형법」제315조에 따른 처분(고발/수사의뢰)


11

 

기타사항

  ❍ 본 견적제출에 참가한 자는 여주시 청렴계약이행을 위한 입찰유의서 및 특수조건을 준수하겠다는 청렴이행서약서를 제출한 것으로 간주하며, 낙찰자로 선정된 업체는 계약체결 시 대표자가 서명한 서약서를 제출하여야 합니다.

  ❍ 견적제출자는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률․시행령․시행규칙, 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준․용역계약일반조건․용역계약특별조건, 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서․조달업체 이용약관, 공고문, 과업지시서, 물량내역서기타 견적제출에 필요한 모든 사항을 숙지․준수하여야 하며, 이에 따르지 아니하여 발생하는 불이익에 대한 책임은 입찰참가자에게 있습니다.

  ❍ 견적제출참가자는 전자입찰 시 전산 장애 등의 사유로 인하여 입찰등록 및 투찰이 곤란한 경우에는 정부조달 콜센터(1588-0800)로 문의하시기 바라며, 전산장애로 투찰하지 못한 모든 책임은 입찰참가자에게 있습니다.

  ❍ 낙찰자는 수지타산, 기타 등의 사유로 계약에 불응할 경우 여주시와 3개월간 계약을 체결할 수 없으며. 대가 청구시 청구금액(부가세 제외)의 1.5%에 해당하는 경기도지역개발기금공채를 매입하여야 합니다.

  ❍ 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 근로자의 안전보호를 위한 「안전보건관리 준수 서약서」를 숙지한 후 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 「안전보건관리 준수 서약서」를 제출한 것으로 간주합니다.(별지)

  ❍ 본 사업은 「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」제5장 수의계약 운영요령 <별표1> 의한 배제 업체에 해당하지 않는 업체 및 「공직자의 이해충돌 방지법」제12조의 수의계약 체결 제한에 해당하지 않는 업체임을 확약하는 “수의계약 체결 제한 여부 확인서” (별지)를 제출하여야 합니다.

  ❍ 본 입찰공고가 유찰(변경, 정정포함)될 시에는 재공고되며 기 참가자에게 별도 통보여 드리지 않으니 재공고 기한 내에 입찰에 참가하시기 바랍니다.

  ❍ 건설기계 임대차 계약이 수반되는 경우에는 건설기계임대차 표준계약서를 사용하여야 합니다.

  ❍ 본 견적제출과 관련하여 부패행위, 비리행위 및 불공정행위 등 이의사항이 있는 경우 회계과(887-3389), 홍보감사담당관(887-2847) 및 홈페이지(www.yeoju.go.kr → 시민참여 → 신고센터)를 통하여 의견을 제시할 수 있습니다.

  ❍ 보충정보 제공처

    - 견적제출 안내공고에 관한 사항은 여주시청 회계과(031-887-3389)

    - 과업내용에 관한 사항은 여주시청 관광체육과(031-887-3573)

    - 전자입찰 이용에 관한 사항은 조달청 정부조달 콜센터(1588-0800)


2024.    11.   20.


여  주  시  분  임  재  무  관









(별지 1)

안전보건관리 준수 서약서

 

  본인은 귀 기관의                계약을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다

 

 

 「산업안전보건법, 중대재해처벌법」등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다

 

 : 예       (      )

: 아니오   (      )

 

 

(업체명)는 본 계약을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실

히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰 참가

자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니

할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다.

 

 

년    월    일

 

 

주  소 :

업체명 :

대표자 :         (인)

 

 



(별지 2)

■ [별지 제10호서식]

수의계약 체결 제한 여부 확인서

• 해당하는 [  ]에 √ 표시를 합니다.                                                                               (1쪽)

발주자

발주기관

 여주시청

발주부서

(사업담당부서)

발주날짜

(계약일자)

발주내용

(사업명 기재)

 [  ] 공사  [  ] 용역

 [  ] 물품  [  ] 기타

수의계약 사유

[  ] 2,200만 이하 [  ] 여성기업 [  ] 장애인기업 [  ] 사회적기업 [  ] 기타:

 

계약상대자

(확인인)

성명

 

소속

 

 [  ] 개인  [  ] 법인

 [  ] 단체  [  ] 기타

연락처

 

주소

 

 

 

 

수의계약 체결 제한 확인사항

1

발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

3

 발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

4

 발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

5

 상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원직계존속·비속  또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

6

공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

7

1부터 6까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인

 또는 단체에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

8

1부터 6까지  어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 1 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 2 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 3 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

 

「공자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

 

 

 

년          월          일

 

계약상대자(확인인)

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]