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입찰정보 > 입찰공고 현황 > 공사
1. 공고일반 ※ 회원가입 후 시그니처 입찰시스템을 활용해보세요!
공고번호 20241129136-00 공고일시  2024/11/21 08:06
공고명 경수대로 무궁화 등 가로수 보식공사
공고기관 경기도 안양시 만안구 수요기관 경기도 안양시 만안구
공고담당자 박정옥(☎: 031-8045-3271) 계약방법 수의(소액)-견적입찰(2인 이상 견적 제출)
입찰방식 전자입찰 상호시장진출 허용 종합ㆍ전문 간 진출 불허 [전문공사]
 
2. 입찰일시
입찰개시일시 2024/11/21 10:00 현장설명일시
공동협정서마감일시   PQ신청서 신청기한
참가신청 신청기한 실적심사 신청기한
입찰(투찰)마감일시 2024/11/27 10:00 개찰(입찰)일시 2024/11/27 11:00
 
3. 입찰금액
기초금액
41,000,000 원
난이도 계수
-
A 법정보험료
553,011 원
   
추정금액
41,000,000 원
관급자설치관급금액
0 원
추정가격
37,272,728 원
도급자설치관급금액
0 원
 
4. 입찰공고서 원문
 

안양시 만안구 공고 제2024-546호


소액수의(시설공사) 견적제출 안내공고


2024년 11월 19일

안양시 만안구 재무관



1. 견적에 부치는 사항

  . 공 사 명: 경수대로 무궁화 등 가로수 보식공사

  나. 위    치: 만안구 경수대로, 태평로 등 2개소

  다. 공사개요: 설계내역서 및 시방서 참조

    ※ 공사 관련 자료는 설계내역서 및 시방서를 참고하시기 바라며, 기타 자세한 내용은 만안구 교통녹지과(☎031-8045-3514)에서 반드시 확인 후 입찰에 참가하시기 바랍니다.

  라. 공사기간: 착공일로부터 20일까지

  마. 공사예정금액: 금41,000,000원

      (추정가격 37,272,728원+부가가치세 3,727,272원)

 바. 기초금액: 금41,000,000원(추정가격+부가가치세)

  사. 공사구분: 전문공사

  본공사는 「건설산업기본법」 제16조 제1항 제4호 단서에 따른 공사예정금액이 4억3천만원 미만인

   전문공사로 건설업역 규제폐지에 따른 상호시장 진출을 허용하지 않는 공사입니다


  아. 보험료 및 산업안전보건관리비 등 사후정산에 관한 사항

    1) 견적제출(입찰)참가자는 예정가격에 반영된 국민건강보험료, 국민연금보험료, 노인장기요양보험료, 산업안전보건관리비, 퇴직공제부금비, 안전관리비, 품질관리비를 계약금액에 조정없이 반영하여야 하며

   

합계

국민건강

보험료

국민연금

보험료

노인장기

요양보험료

산업안전

보건관리비

퇴직공제

부금비

품질

관리비

안전

관리비

553,011

(A값)

-

 

 

553,011

-

-

 

    2) 기성대가 및 준공대가 지급시 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준 제1장(제8절 보험료 사후정산 등)에서 정한 바에 따라 정산하여야 합니다.

     상용근로자(현장대리인 포함)가 당해 건설현장 사업장단위로 보험료를 별도 분리하여 납부한 경우를 제외하고 상기 사업장에 대한 보험료를 정산 받고자 하는 경우에는 착공계 제출 시 상용근로자 투입계획서를 제출한 후 실제로 투입된 일자에 대한 공사감독의 확인이 있어야만 정산이 가능합니다.

  자. 노무비의 구분관리 및 지급확인제 시행 안내

    1) 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준 제13장 공사계약 일반조건에 따라 공사근로자 노무비 구분관리 및 지급확인제」 대상공사 계약체결 후 착공계 제출시 반드시 노무비 전용통장을 첨부한 『노무비 구분관리 및 지급확인제 합의서』를 제출하여야 합니다.

    2) 계약상대자는 발주기관과 협의하여 정한 노무비 지급기일에 맞추어 매월 모든 근로자(직접노무비 대상에 한하며, 하수급인이 고용한 근로자를 포함)의 노무비 청구내역(근로자 개인별

       성명, 임금 및 연락처 등)을 제출해야 합니다.

    3) 계약상대자는 노무비를 지급받은 날부터 5일(공휴일 및 토요일은 제외) 이내에 노무비 전용계좌에서 이체하는 방식으로 근로자에게 노무비를 지급해야 하며, 동일한 방식으로 하수급인의 노무비 전용계좌로 노무비를 지급해야 합니다.

    4) 계약상대자는 ‘2)’에 따라 노무비 지급을 청구할 때 전월의 노무비 지급내역(계약상대자 및 하수급인의 노무비 전용계좌 이체내역 등 증빙서류)을 제출해야 합니다.


2. 현장설명 : 생략(설계서 열람으로 갈음)


3. 견적제출 방법 : 총액입찰, 전자입찰, 적격심사 제외대상


4. 견적제출 참가자격

  가. 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제13조(입찰의 참가자격) 및 같은 법

      시행규칙 제14조(입찰참가 자격요건의 증명)에 따른 자격요건을 갖추고,

 나. 건설산업기본법에 따른 전문건설업 중 조경식재·시설물공사업(주력분야:조경식재공사) 면허를 보유(등록)한 업체로서, 입찰공고일 전일부터 견적제출일(낙찰자는 계약체결일)까지 법인등기부상 본점 소재지(개인사업자인 경우에는 사업자등록증 또는 관련법령에 따른 허가·인가·면허·등록·신고 등에 관련된 서류에 기재된 사업장의 소재지)를 안양시에 두고 건설업 등록기준(사무실, 기술인력, 자본금, 장비)를 충족하고 있어야 합니다.

  다. 조달청 입찰참가자격등록, 전자입찰이용등록, 지문정보등록을 필한 업체이어야 합니다.

미 자격자가 고의로 입찰에 참가하거나 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조(부정당업자의 입찰참가자격 제한) 제1항에 해당한다고 판단될 경우에는 관계법에 따라 부정당업자로 제재할 수 있습니다.


5. 입찰보증금

  소액수의 계약은 경쟁입찰이 아니므로 입찰보증금은 납부 받지 아니합니다.


6. 견적서 제출 및 개찰일시

 가. 견적서 제출기간: 2024. 11. 21.(목) 10:00 ~ 2024. 11. 27.(수) 10:00

  나. 개찰일시 및 장소: 2024. 11. 27.(수) 11:00 안양시 만안구 행정지원과 입찰집행관 PC

     개찰결과 낙찰자가 없을 경우 2024.11. 27.(수)16:00까지 다시 재입찰을 실시하며,

        이와 관련한 계약상대자 결정은 2024.11. 27.(수)17:00에 실시합니다.(재입찰에 관한 사항은

        응찰업체에 별도로 통지하지 않으며 재입찰사항을 숙지하지 않아 발생하는 책임은 입찰자에게 있습니다)

      ★ 시스템 장애발생시 개찰시간이 지연될 수 있습니다.

  다. 견적서 제출 시 유의사항

    1) 전자입찰은 반드시 나라장터 안전 입찰서비스를 이용하여 입찰서를 제출하여야 합니다.(자세한 사항은 안전 입찰서비스 유의사항 안내 참고)

    이 입찰은 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서에 따라 안전 입찰서비스를 이용하여

       입찰서를 제출하여야 합니다.

    2) 전자입찰에 참가하고자 하는 자는 전자입찰서 제출마감일 전일까지 국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록에 따라 조달청에 등록을 하여야 하며, 미 등록업체는 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서에 따라 등록하여야합니다.

    3) 본 입찰은 「지문인식 신원확인 입찰」이 적용되므로 개인인증서를 보유한 대표자 또는 입찰대리인은 국가종합전자조달시스템전자입찰특별유의서에 따라 미리 지문정보를 등록하여야 전자입찰서 제출이 가능합니다.

    4) 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제31조의5 및 같은 법 시행령 제93조에 따라 ‘조세포탈 등을 한 자’로서 유죄판결이 확정된 날부터 2년이 지나지 아니한 자는 입찰에 참여할 수 없으며, 입찰자는 입찰 시 같은 법 시행령 제93조제1항에 해당하지 아니한다는 서약서를 제출하여야 합니다. 다만, 나라장터 시스템을 이용하여 전자 입찰하는 경우 전자입찰서에 서약서의 내용을 포함하고 있으므로 전자입찰서 제출로 서약서 제출을 갈음합니다.

    5) 입찰서는 반드시 국가종합전자조달시스템 홈페이지(http://www.g2b.go.kr)의 전자입찰 시스템을 이용하여 제출하여야 하며, 전산장애로 인하여 투찰이 불가능할 수 있으므로 사전에 투찰하여 주시고 전산장애로 인한 입찰서 제출기한 연장은 없습니다.

   전자 입찰서 제출 시 입찰서 제출자의 전산장비와 네트워크 상의 문제 등 준비부족으로 인하여 입찰서 제출이 곤란할 경우가 있으니, 입찰서 제출마감 24시간 이전에 정부조달 콜센터(☎1588-0800)에 문의하여 문제를 해결하기 바라며, 사전에 문의하지 않아 발생되는 모든 책임은 입찰서 제출자에게 있습니다.


7. 예정가격 및 낙찰자 결정방법

  가. 예정가격의 작성은 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준에 따라 기초금액의 ±3% 범위 내에서 15개의 복수예비가격을 작성하며, 입찰에 참여하는 참가자 전원이 2개씩 추첨한 추첨결과

      다빈도 순으로 추첨된 4개의 복수예비가격을 산술 평균한 금액으로 결정됩니다.

  나. 낙찰자 결정은 「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」 제5장 수의계약 운영 요령에 따라 견적서를 제출한 자 중에서 예정가격 이하로서 예정가격에서 국민연금보험료, 국민건강보험료, 퇴직공제부금비, 노인장기요양보험료, 산업안전보건관리비, 안전관리비, 품질관리비(이하 “국민연금보험료 등”)의 합산액을 감액한 금액 대비 견적가격에서 국민연금보험료 등 합산액을 감액한 금액이 87.745% 이상으로 제출한 자 중 최저가격을 제출한 자부터 순서대로 배제사유에 해당하지 아니한 자를 계약상대자로 결정하며, 동일가격 견적자가 있을 경우 전자입찰특별유의서 제15조에 따른 전자조달시스템을 통한 자동추첨 방식으로 낙찰자를 결정합니다.

  다. 1순위자가 부적격자로 판명된 경우에는 차 순위자 순으로 수의계약 운영요령(행정안전부 예규)에 따라 결격 여부를 판단하여 계약상대자로 결정합니다.


8. 견적제출 무효

  지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제39조, 같은 법 시행규칙 제42조와 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준(행정안전부 예규) 중 제11장 입찰 유의서, 국가종합전자조달시스템전자입찰특별유의서에 따릅니다.


9.「하도급지킴이」(정부계약 하도급관리시스템) 이용에 관한 사항

  가. 이 공사는 「하도급지킴이」 시스템을 이용하는 사업입니다. 입찰에 참여하는 자는 입찰서 제출 시 “「하도급지킴이」이용 확약서”를 제출하여야 합니다.

      다만, 나라장터 시스템을 이용하여 입찰서를 제출하는 경우에는 전자입찰서에 “「하도급지킴이」 이용 확약서” 내용을 포함한 것으로 보고 전자입찰서 제출로 확약서 제출을 갈음합니다.

      아울러, 낙찰예정자는 계약담당공무원이 개찰 이후 확약서 제출을 별도로 요구하는 경우 제출하여야 하며, 제출된 확약서는 계약서의 일부로서 효력을 가집니다.

  나. 낙찰을 받은 자는「하도급지킴이」를 이용(‘표준하도급계약서’기반)하여 하도급계약을 체결합니다. 다만, 하도급자(장비‧자재업체 포함)와 수기로 하도급계약을 체결하는 경우에도 「하도급지킴이」에 등록하여야 합니다.

  다. 또한, 하도급 대금, 노무비, 장비‧자재대금을 「하도급지킴이」를 이용하여 전자적으로 지급

     하여야 합니다.

  라. 「하도급지킴이」 이용에 관한 자세한 사항은 “나라장터시스템-하도급 지킴이-시스템 사용안내(업체)”를 참고하여 주시기 바랍니다.


10. 「건설기계 임대차 계약」 관련사항

  가. 낙찰을 받은 자는 건설장비 대여금 체불 방지를 위해 「건설산업기본법」 제68조3에 따라 건설기계를 대여하는 경우 임대차계약서(표준계약서)를 반드시 작성(하도급자가 임차한 건설기계 포함)하여야 합니다.

  나. 「건설산업기본법」 제68조3에 따라 낙찰자는 자신이 시공하는 1개의 공사현장에서 대여받을 건설기계의 현장별 보증서를 착공일 이전까지 발주처에 제출하는 것을 원칙으로 합니다. 다만, 아래와 같은 경우 현장별 보증 대신 대여계약별로 보증을 할 수 있습니다.

      - 원도급 : 도급금액이 1억원 미만이고, 공사금액이 5개월 이내(금액과 기간 조건 모두 충족)

      - 하도급 : 하도급금액이 5천만원 미만이고, 공사시간이 3개월 이내(상동)

      - 공  통 : 산출내역서에 기재된 건설기계 대여대금의 합계금액이 400만원 미만

  다. 1건의 건설기계 대여계약 금액(같은 건설기계 대여업자와 분할 계약한 경우 각각의 계약금액을 합산함)이 200만원을 초과하는 경우, 발주자가 건설기계 대여업자에게 직접 대여대금을 지급하기로 발주자·건설업자·건설기계 대여업자가 직불합의하거나 지급보증서를 발급하여야 합니다.

     ※ 계약상대자 제출 의무사항

       ­ 하도급 및 건설기계 임대차 계약 관련서류

       ­ 기성 또는 대금 청구 시 건설기계업자 대금지급 내역 및 증빙서류

       ­ 원도급자는 하도급계약을 체결하는 경우 이 사항을 하도급자에게 안내


11. 사업장 종사자에 대한 안전보건확보 의무사항 안내

  가. 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 근로자의 안전보호를 위한 「안전보건관리 준수 서약서」를 숙지한 후 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 「안전보건관리 준수 서약서」를 제출한 것으로 간주합니다.

  나. 「중대재해처벌법」의 시행(2022.1.27.)에 따라 같은 법 제4조에 의거 계약상대자는 사업장

      에서 종사자의 안전․보건상 유해 또는 위험을 방지하기 위하여 아래 의무사항을 준수하여야 하며, 이를 위반하여 중대산업재해가 발생한 경우 1년 이상의 징역 또는 10억원이하의 벌금이 부과됩니다.

      

 

사업주와 경영책임자 등의 안전·보건 확보 의무

 

 

 

  ① 재해예방에 필요한 인력・예산・점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 이행

  ② 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 이행

  ③ 중앙행정기관・지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항 이행

  ④ 안전・보건 관계법령에 따른 의무이행(교육 등)에 필요한 관리상의 조치


12. 청렴계약이행 준수

  본 입찰에 참가하고자 하는 업체는 안양시 청렴계약제시행 내부지침을 반드시 숙지한 후 입찰에 참가하여야 하며, 계약체결 시에는 청렴계약이행서약서를 제출하여야 합니다.


13. 기   타

  가. 주된 영업소의 소재지 기준일은 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준에 따라 입찰공고일 전일로 하며, 입찰일(낙찰자는 계약체결일)까지 당해 자격을 계속 유지하여야 합니다.

  나. 입찰자는 반드시 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준(행정안전부 예규), 입찰유의서, 공사계약 일반조건, 안양시 공사계약 특수조건, 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서, 설계도서 및 시방서는 물론 기타 입찰에 필요한 사항을 완전히 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 숙지하지 못하여 발생한 사항에 대한 책임은 입찰참가자에게 있습니다.

  다. 입찰에 참가하고자 하는 자는 반드시 입찰등록사항과 법인등기부등본(법인) 및 사업자등록증(개인)상 대표자(대표자가 다수인 경우 전부), 주소, 상호 등이 일치하는지 확인하고 입찰에 참여하시기 바랍니다.

  라. 입찰참가자가 면세사업자인 경우, 입찰금액은 부가가치세를 포함하여 투찰하여야 하며, 면세사업자가 낙찰자로 선정될 경우에는 낙찰금액에서 부가가치세를 제외한 금액으로 계약을 체결합니다.

  마. 낙찰자는 전자계약통보일로부터 10일 이내에 국가전자조달시스템(G2B)에서 전자계약을 체결하여야 하며, 정당한 이유 없이 계약을 체결하지 아니할 경우에는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조에 따라 부정당업자로 제재할 수 있습니다.

  바. 계약시 인지세법 제1조(납세의 의무)에 따라 인지세를 납부하여야 하며, 대금청구시 청구금액(부가세 제외)의 1.5%에 상당하는 경기도지역개발기금 매입필증을 제출하여야 합니다.

  사. 계약의 대가를 지급받을 경우(선금, 기성금, 노무비, 준공금 등)에는 「국민건강 보험법」 제91조의3(보험료의 납부증명) 및「국민연금법」제95조의2(연금보험료 등의 납부증명)에 따라 대가청구 시에 ‘건강보험료 및 국민연금보험료 납부(완납)증명서’를 반드시 제출하여야 합니다.

  아. 본 공사는 불법체류 외국인 고용을 금지하며 공사감독관의 요구 시 고용허가서(E-9) 또는 특례고용외국인근로자(H-2) 근로개시 신고서를 제출하여야 합니다.

  자. 낙찰자는 지역업체(안양시 업체 우선)의 공사 참여율 확대를 위하여 다음사항을 권장하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

    1) 건설산업기본법에 따라 하도급 계약 시 효과적인 시공과 원활한 하자공사의 이행을 위하여 안양시 소재 업체와 우선 계약체결 및 하도급 대금 직불원칙(직불합의서 작성)

    2) 자재구매 시 지역 업체에서 우선 구매

    3) 현장기능공 및 건설장비 등 지역 업체 우선 고용 및 사용

  차. 본 공사 추진 시 「건설공사 사업관리방식 검토기준 및 업무수행지침」 제10조에 의거 산업안전 보건법 및 건설기술진흥법 등 관련 법령 및 공사계약문서에 정하는 바에 따라 이행하여야 합니다. 또한 현장안전에 대한 전적인 책임을 가지고 신의와 성실의 원칙에 입각하여 시공하고 안전관리 관련 공사 감독자의 지시에 따라야 하며, 동 내용을 확약하는 문서를 계약체결 시 제출하여야 합니다.

  카. 본 입찰과 관련한 입찰공고는 안양시 홈페이지(http://anyang.go.kr)및 국가종합전자 조달시스템 홈페이지에 게재하며, 입찰결과는 국가종합전자조달시스템 홈페이지에 게재하오니, 참고하시기 바랍니다.

  타. 예비가격 기초금액과 계약상대자 결정 결과에 대한 정보는 나라장터 시스템의 “입찰정보-시설-기초금액”과 “개찰결과”에 게재됩니다.

  파. 안양시 각종 불공정 행위, 부당요구 등을 근절하기 위해 부패(비위)행위 신고제도를 운영하고 있음을 안내하오니 참고하여 주시기 바랍니다.

      ※ 공직자부조리 신고센터(감사실 ☎031-8045-2898)

         안양시 홈페이지>전자민원>신고센터>공직자부조리신고

  하. 문의처

     �� 입찰집행 및 계약체결: 안양시 만안구 행정지원과(☎ 031-8045-3271)

     �� 설계내역서, 시방서 등 사업내용: 안양시 만안구 교통녹지과(☎ 031-8045-3514)

     �� 국가종합전자조달시스템 이용안내: 조달청 콜센터(☎1588-0800)


위와 같이 공고합니다.























< 붙임1 >

안전보건관리 준수 서약서



본인은 귀 기관의                계약을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.


「산업안전보건법, 중대재해처벌법」등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다.

: 예     (       )

: 아니오  (       )


(업체명)는 본 계약을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가 자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다.




2024.      .      .


 주 소:

 업체명:

 대표자:              (인)


< 붙임 2 >

 

수의계약 체결 제한 여부 확인서

• 해당하는 [  ]에 √ 표시를 합니다.                                                                               (1쪽)

발주자

발주기관

안양시

발주부서

 

발주날짜

 

발주내용

 [  ] 공사  [  ] 용역

 [  ] 물품  [  ] 기타

수의계약 사유

 

계약상대자

(확인인)

성명

 

소속

 

 [  ] 개인  [  ] 법인

 [  ] 단체  [  ] 기타

연락처

 

주소

 

 

 

 

수의계약 체결 제한 확인사항

1

발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

계약 업무를 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

3

 발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

4

 발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

5

 상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원직계존속·비속  또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

6

공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

7

1부터 6까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인

 또는 단체에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

8

1부터 6까지  어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 1 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 2 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 3 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

 

「공자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

 

 

 

년          월          일

안양시만안구(분임)재무관 귀중

계약상대자(확인인)

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]