2025학년도 원주대성중학교 1학년 현장체험학습 위탁용역 입찰 공고,R25BK00783854-000

용 역 명

2025학년도 원주대성중 1학년 현장체험학습 위탁용역

현장체험학습

기간 및 장소

2025. 05. 21.(수) ~ 2025. 05. 23.(금), 2박3일

강원도일대 청소년 수련시설

기 초 금 액

일금육천이백육십만팔천원정(￦62,608,000원) (부가세포함)

※ 참가인원 208명 (학생 : 201명, 인솔교직원 : 7명)

-예상인원으로 추후 증감될 수 있음

입 찰 및

계 약 방 법

2단계 입찰[규격-가격분리(동시)입찰], 전자입찰(총액입찰)-부가가치세 포함

지역제한(강원도 소재 수련시설) 경쟁입찰, 예정가격 이하 최저가낙찰제

규격입찰서(제안서)

및 가격입찰서

접수 개시일

2025. 04. 14.(월) 11:00

규격입찰서(제안서) 및 가격입찰서 접수 마감일

2025. 04. 22.(화) 10:00

규격입찰서(제안서)

제출 장소

원주대성중학교

교육행정실 (직접제출)

제 안 서

평 가

2025. 04. 22.(화) 13:00, 회의실

별도의 과업설명 및 제안설명회는 없으며 평가일정은 학교일정에 따라 변경될수 있음..

가격입찰서 제출

나라장터(G2B)

지문인식 신원확인 입찰

가격개찰

일시 및 장소

2025. 04. 23.(수) 10:00 이후

입찰집행관 PC

(학교일정에따라 변경될수 있음)

- 체험학습 시행 전 전염병 발생이나 긴급재난, 천재지변 등의 사유로 학생들의 단체활동이 우려 되는 상황이 발생할 경우 또는 상급기관의 체험학습 취소 공문이 접수된 경우 계약완료 이후 일 지라도 본 용역계약을 취소할 수 있으며, 위약금은 발생하지 않는 것으로 함.

1) 예정인원 : 총 208명(학생 201명, 인솔교사 7명, 참가인원은 증감될 수 있음)

2) 여행경비 : 숙식비(2박3일 7식), 체험활동 경비, 시설사용료, 프로그램 경비, 기타경비,

부가가치세 등을 포함한 체험활동 일체의 경비에 대한 총액입찰 (※ 전세버스 임차료제외)

3) 기초금액은 학생 201명과 인솔 교직원 7명 총 208명으로 산정하였으며, 인솔 교직원 참가비

용은 학생과 동등한 금액으로 학교에서 부담함(무료항목 제외)

가. 본 입찰은 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제18조 제3항에 의한 “2단계 입찰(규 격-가격 분리 동시입찰)”로, 규격과 가격입찰서를 동시에 제출하며, 규격입찰을 개찰한 결과 적격 자로 확정된 자에 한하여 가격 개찰을 실시합니다.

나. 제안서(규격입찰)는 본교에 직접 제출하여야 하고, 전자입찰서(가격입찰)는 반드시 국가종합전자 조달시스템(http://www.g2b.go.kr)을 이용하여 제출해야 합니다.

다. 전자입찰서의 제출 확인은 G2B 전자입찰시스템 웹 송신함에서 확인하시기 바라며, 입찰서 접수 기간 중에는 24시간 입찰서 제출이 가능합니다.

라. 본 입찰은 지역제한, 총액입찰, 제한최저가격 입찰을 적용합니다.

가. 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시행령 제12조 및 같은 법률시행규칙 제14조의 규정에 따른 요건을 갖추고 붙임의 우리학교의 체험활동 위탁용역 과업 설명서 및 특수조건에 의거 수 련활동 프로그램을 성실히 수행할 수 있는 업체

나. 청소년기본법 제18조 및 청소년활동진흥법 제10조~제11조 청소년 수련시설 등록을 필한 업체[청소년수련원(업종코드 3251) 또는 유스호스텔(업종코드 3254)]로서 부정당업자로 입찰 참가자격 제한 중에 있지 아니하고, 공고일 현재 그 주된 영업소 주소(개인사업자의 경우 사업자등록증 또는 관련법령에 따른 허가·인가·면허·등록·신고 등에 관련된 서류에 기재된 사업장 소재지)가 입찰 공고일 현재 강원도에 소재하고 있는 업체로서 여성가족부 청소년수련시설 종합평가 “적정” 등급 이상이여야 하며 「청소년활동진흥법」 제36조에 따라 청소년수련활동인증위원회에서 인증받은 프로그램 운영 업체여야 합니다.

다. 조달청 국가종합전자조달시스템 전자입찰 특별유의서 제4조의 규정에 의거 입찰서 제출마감일 전일까지 국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록규정에 따라 조달청에 입찰참가자격 등록 및 나라장터(G2B)시스템 전자입찰 이용자 등록을 필한 업체이어야 합니다.

라. 본 입찰은 ‘지문인식 신원확인 입찰’이 적용되므로 개인인증서를 보유한 대표자 또는 입찰대리인 은 국가종합전자조달시스템 입찰특별유의서 제10조 제1항 제5호에 따라 미리 지문정보를 등록하 여야 전자입찰이 가능합니다. 다만 지문인식 신원확인 입찰이 곤란한 자는 국가종합전자조달시스 템 전자입찰특별유의서 제10조 제1항 제6호 및 제7호의 절차에 따라 예외적으로 개인인증서에 의한 전자입찰서 제출이 가능합니다.

마. 수(數)개의 법인의 대표자가 동일인인 경우 1개의 법인만 참여할 수 있으며, 중복으로 참여한 경우 모두 입찰 무효 처리함.

바. 미자격자가 고의로 입찰에 참가하거나 입찰에 관한 서류를 부정하게 행사한 자, 고의로 무효의 입찰서를 제출한 자에 해당 한다고 판단될 경우에는 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시 행령」 제76조에 해당한다고 판단될 경우에는 부정당업자로 제재할 수 있습니다.

별도의 과업 및 제안 설명회는 실시하지 않으며, 반드시 첨부된 내용(일정표 및 특수조건, 제안서 작성요령 및 유의사항 등)을 숙지하고 입찰에 참가하여 주시기 바라며, 숙지하지 못하여 발생하는 책임은 입찰자에게 있습니다.

입찰공고(G2B) → 제안서(인편) 및 가격입찰서(G2B) 제출 → 수련활동 활성화위원회 제안서 평가(종합평점 80점 이상 업체 선정) → 적격업체로 확정된 업체에 한해 가격개찰(G2B) 실시→ 개찰[부적격자 G2B 사전판정(정상)에서 제외] → 낙찰자 결정(예정가격 이하 최저가 낙찰) → 계약 체결

가. 제출방법 및 기간 : 2025. 04. 14.(월) 11:00 ~ 2025. 04. 22.(화) 10:00

(토·일요일 접수 불가, 평일 09:00~16:00, 접수마감일은 10:00에 마감함)

1) 제출서류가 사본일 경우 반드시 인감으로 “원본 대조필” 날인

(※ 대리인 접수 시 위임장 제출 및 신분증 소지 필수, 서류미비 시 접수 불가)

나. 제출장소 : 강원특별자치도 원주시 북원로 2001(원주대성중학교) 1층 교육행정실

- 작성요령 필히 숙지하여 기재하며, 기타 증빙서류 포함하여 A4 사이즈, 상철 제본

- 프로그램일정, 숙박, 식사 등에 대한 평가가 용이하게 작성

9) 영업배상책임보험증권 및 수련시설 화재보험증권 사본 각 1부.

10) 수련시설 배치도(수련시설 전체, 층별배치도, 객실 및 비상구 표시) 1부.

17) 위임장과 위임받은자 신분증사본 및 재직증명서 1부.(제출자가 대표자가 아닌 경우)

※ 제출되는 사본에는 "원본대조필"을 명기하고 입찰참가신청서 제출시 사용한 인감으로 날인하고

나. 가격입찰서는 반드시 국가종합전자조달시스템(http://www.g2b.go.kr)을 이용하여 제출하여야 하 며, 한번 제출한 입찰서는 수정하거나 변경 제출할 수 없습니다. 단, 입찰서의 취소는 국가종합 전자조달시스템 전자입찰 특별유의서에 의합니다.

다. 입찰서의 제출확인은 국가종합전자조달시스템 홈페이지(보낸문서함)에서 확인하시기 바랍니다.

라. 전자입찰시스템 또는 전송회신의 장애로 입찰연기의 경우 전자입찰시스템 장애발생이전에 유효 하게 접수된 입찰서는 연기된 입찰에 유효하게 접수된 것으로 보며, 입찰서를 다시 제출할 수 없 습니다.

가. 개찰일시 : 2025. 04. 23.(수) 10:00 이후, 원주대성중학교 입찰담당관 PC

나. 학교사정 또는 다수의 업체가 참가하는 등 평가에 많은 시간이 소요될 경우 가격입찰서의 개찰 및 낙찰자 결정일이 연기될 수 있습니다.

다. 가격 개찰은 규격입찰의 평가 결과, 부적격자는 G2B 사전판정에서 제외하고 적격자로 확정된 자 에 한하여 가격입찰을 개찰합니다.

가. 예정가격 작성은 계약예규 예정가격작성 기준(제4장 복수예비가격에의한 예정가격의 결정)에 의 거 기초금액의 ±2% 금액의 범위 내에서 서로 다른 15개의 복수예비가격을 작성, 입찰참가자가 입찰서 송신시 추첨한 2개의 예비가격번호 중 가장 많이 선택된 4개의 복수예비가격을 산술평균 한 금액으로 결정하며, 예정가격 이하 최저가격으로 입찰한 자를 낙찰자로 결정합니다.

나. 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제18조 제3항 및 제42조에 따라 본교 체험학 습 활성화위원회에서 제안서를 평가하여 평가점수 결과 80점 이상인 업체를 적격업체로 선정하 고, 제안서 적격자 중 예정가격 이하 최저가격 입찰자를 낙찰자로 결정합니다. (부적격업체는 G2B 사정판정시 가격입찰에서 제외)

다. 동일가격의 최저가 입찰자가 2인 이상인 경우에는「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시 행령」 제47조 제1항 제4호에 따릅니다.

라. 최종 낙찰자는 낙찰금액에 대해 총액 및 학생, 인솔교사의 1인당 계약단가 산출내역서를 제출하 여야 합니다.

가. 본 입찰은 전자입찰로서 별도의 입찰참가신청을 하지 않아도 되며, 조달청 입찰참가자격등록증 상의 내용에 따라 입찰에 참가하는 것으로 합니다.

나. 입찰참가자격이 있는 자로서 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제37조 제3항 각호에 해당하는 경우에는 입찰보증금 납부를 면제합니다.

다. 상기 나항에 해당되는 자는 입찰보증금 납부를 확약하는 내용이 포함된 입찰서 제출로 납부를 갈음합니다. 나라장터 시스템을 이용하여 제출하는 입찰서에는 입찰보증금 납부확약 내용이 포 함되어 있습니다.

라. 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제9조제3항 및 같은 법 시행령 제38조에 의한 입찰 보증금에 대한 세입조치 사유가 발생한 경우에는 입찰보증금 납부확약 내용에 따라 해당하는 금 액을 지체 없이 현금으로 납부하여야 합니다.

가. 입찰의 무효 등은 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제39조 규정에 의합니다.

나. 이 용역 입찰과 관련된 사항은「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」, 조달청 나라장터의 「국가종합전자조달시스템 전자입찰유의서」등 입찰관계 법령에 따르며, 입찰 참가자는 이를 완전 히 숙지하고 입찰에 참가하여야 하며 숙지하지 못하여 발생하는 모든 책임은 입찰 참가자에게 있습니다.

다. 공고 내용 중 입찰 및 계약에 관하여 명시되지 않은 사항은 관계법령 및 원주대성중학교의 해석에 따라야 합니다.

라. 제출된 제안서의 내용은 본교에서 요청하지 않는 한 수정·보완하거나 교체할 수 없으며 반환하 지 않으며, 계약 체결 시 계약 조건의 일부로 간주합니다.

마. 학교에서는 제안서에 필요한 서류가 첨부되어 있지 않거나 제출된 서류가 불명확하여 인지할 수 없는 경우에 제안서 내용에 변경이 없는 경미한 사항에 한하여 보완요구 할 수 있으며, 이에 따라 제출된 자료는 제안서와 동일한 효력을 가집니다.

바. 학교에서 요구하는 기한까지 보완서류가 제출되지 아니하면 당초 제출된 서류만으로 평가하고 서류가 불명확하여 심사가 불가능할 때에는 평가에서 제외합니다.

가. 본 용역은 청렴계약제 시행 대상으로 입찰에 참가하는 모든 업체는 청렴계약 특수조건 및 이행 서약서를 숙지하여 입찰에 응하여야 합니다.

나. 입찰에 참가하는 모든 업체는 청렴계약 입찰 특별유의서 제2조 제1항에 의하여 청렴계약 이행 각서를 제출한 것으로 봅니다.

다. 낙찰자로 선정된 업체는 계약 체결 청렴계약 이행서약서를 반드시 우리학교에 제출하여야 합니다.

가. 이 용역 입찰과 관련된 사항은 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령, 조달청 나라장터의 국 가종합전자조달시스템 전자입찰유의서 등 입찰 관계법령에 따르며, 붙임의 과업설명서 및 용역 계약 특수조건 등을 반드시 숙지하고 입찰에 참가하여야 하며 숙지하지 못하여 발생하는 모든 책임은 입찰 참가자에게 있습니다.

나. 공고내용 중 입찰 및 계약에 관하여 명시되지 않은 사항은 관계법령 및 본교의 해석에 따라야 합니다.

다. 입찰시 입찰 참가자는 입찰 참가업체에 등록된 임직원이어야 하며 대표자가 아닌 대리인이 참 가할 때에는 위임장을 제출하여야 합니다.

라. 개찰결과에 대한 정보는 국가종합전자조달시스템 홈페이지『입찰정보』-『용역』- 『개찰결과』를 이 용하시기 바랍니다.

마. 낙찰자로 결정된 자는 특별한 사유가 없는 한 낙찰통지를 받은 후 5일 이내에 계약을 체결하여 야하며, 계약 체결 시 계약의 이행을 보증하기 위해 계약금액의 100분의 15이상에 해당하는 금 액을 보증보험증권으로 제출하여야 합니다.

바. 계약상대자가 정당한 이유없이 계약상의 의무를 이행하지 아니할 경우 같은 법 시행령 제54조 에 의거 계약보증금은 본교로 귀속되며, 부정당업자로 제재를 받게 됩니다

사. 국가종합전자조달 시스템홈페이지(http://www.g2b.go.kr)에 게재하며, 기타 입찰에 관한 사항은 우리학교 행정실(☎033-737-6411 행정실)로, g2b시스템에 관한 조달시스템 콜센터(☎1588-0800) 로 문의하시기 바랍니다.

12. 표준 개인정보처리위탁 계약서(낙찰자만 제출)(붙임12) 1부.

13. 개인정보 취급 위탁 보안 서약서(낙찰자만 제출)(붙임13) 1부.

14. 개인정보 처리 업무 위탁에 따른 수탁자 교육(낙찰자만 제출)(붙임14) 1부.

15. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력조회 동의서(낙찰자만 제출)(붙임15) 1부.

16. 행정정보 공동이용 사전동의서(낙찰자만 제출)(붙임16) 1부. 끝.

입찰참가 신청서 ※아래사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.					처리기간
					즉 시
신 청 인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주민등록번호
입찰 개요	입 찰 공 고 (지 명) 번 호		원주대성중학교 공고 제2025-6호	입 찰 일 자
	입 찰 건 명		2025학년도 원주대성중학교 1학년 현장체험학습 용역 입찰공고
입찰보증금			․ 보증금율 : 5％ (입찰금액의 5%) ․ 보 증 금 : 금 원정(￦ ) ․ 보증금납부방법 : 입찰보증서(증권)
대리인․사용인감		본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : ��
본인은 위의 번호로 공고한 귀 원주대성중학교의 규격-가격 분리(동시) 입찰에 참가하고자 일반용역 입찰유의서 및 입찰공고 사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임서류 : 공고에 정한 서류 각 1부. 2025 . . . 신청인 �� 원주대성중학교장 귀하

회 사 명		대 표 자
사 업 분 야
주 소
연 락 처	전화 : FAX :
회사설립년도	년 월
직 원 현 황
해당부문 사업기간	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
＜주요연혁＞

구 분

자기자본비율(%)

(자기자본/총자산)

계

비 율

0000/000 = 000%

비율 산출근거 명시

(주) 최근연도 경영상태 증빙자료 첨부(최근 정기결산서에 대한 공인회계사의 검토보고서 또는 법인세 및 소득세 신고시 관할 세무서에 제출하는 세무사 확인 제무재표)

순번

사업명

사업개요

사업기간

계약금액

(천원)

발주처

비고

(주) 1. 현재 수행중인 업무(2025.4월 계약)도 포함하여 최근 연도순으로 기재

2. 실적증명서를 반드시 첨부해야 하며, 현재 수행중인 사업은 계약서 사본 첨부

3. 입찰공고일 전일 기준 최근 3년간 중,고등학교 수련활동 수행실적

구 분			소 속	성 명	연령	직 위	전화번호	해당분야 근무경력	소지자격증
책 임 자
부문별 수 행 책임자	( )부문
	( )부문
	( )부문
	( )부문
수련시설		시 설 명			수 련 교 육 활 동				책임자

※ 구체적인 수련시설 여건 기재

- 수련 시설명, 전화번호

- 최대수용인원 및 위치

- 수련시설 1실 당 면적 및 배정인원 명시

- 수련시설 전경 및 내부 사진 제안서에 반드시 첨부(객실, 강당, 식당 등)

- 강당 보유 현황 및 규모, 방송 시설 여부

- 청소년수련시설 종합평가 결과

- 종합안전점검결과

- 본교 단독 수용 여부

- 비상시 대피시설(피난계단, 소화시설 등) 전기 등 시설안전 점검 상태

- 각종 보험가입 사항

- 안전요원 및 안전도우미 배치 여부

숙 박 업 소 일 반 현 황

층 별 투숙인원

비 상 시

대피시설

업체명

대표자

등급

신축 (개축)년도

숙 박

정 원

소 재 지

전 화

번 호

전체 층수

각 종

보험가입

사 항

소 방

검 사

일 시

전 기

안전도검 사

층

별

투 숙

인 원

김○○

1등급

0000

000명

0층

화재보험

영업배상

생산물

0000. 00.00

1층

000명

2층

000명

3층

000명

라. 숙박업소 전경 및 내부사진: 사진규격은 변경하여 제출 가능

- 일자별 조,중,석식 식단표 기재 (1식 4찬 이상, 국․밥 제외)

- 식사제공능력(메뉴, 좌석, 위치, 위생안전 등) 기재

- 차량이동 중 발생할 수 있는 교통사고 또는 차량 고장 시 대처방안 구체적으로 기술

- 숙식시설 등에 화재발생시 대처방안

- 식중독 ․ 도난 ․ 분실 및 시설물 하자로 등으로 인한 제반안전사고 발생 시 대처방안

- 우천 등 기상악화 대처 방안 및 일정 조정 방안

- 학생 후송대책(병원명, 전화, 담당자 등)

- 여행자보험 가입 계획 (반드시 본교 제시안에 준하거나, 이상일 것)

- 업체고유의 특색 및 장점

- 레크리에션 계획 및 일정 : 지도자 배치 유무 및 자격증

귀교의 수련활동 용역 위탁 입찰공고와 관련하여 상기와 같이 제안서를 제출하며, 제출한 서류가 허위로 판명되거나 부정한 방법 등으로 작성된 사실이 확인 될 경우에는 귀교의 어떠한 조치도 감수할 뿐만 아니라 민․형사상의 책임이나 이의를 제기하지 않을 것을 확약 합니다

6) 안전요원, 야간보안요원 및 차량 출발, 이동, 도착시 안전요원 배치 여부

- 학생 객실 실내의 방 개수, 욕실, 화장실, 냉난방기, TV, 침구 등 편의사항

- 학생이 숙박할 장소의 전체 ( )층 중 ( )층에 숙박하고, 객실은 ( )실, 객실 당 투숙인원은

( )명 등 구체적으로 기재(1실당 6~7인 이하 배정 권장) -배치도 첨부-

1) 조․ 중․ 석식은 국․ 찬 종류를 달리하며 신선한 물이 있어야 하며, 반찬은 4찬 이상.(국․밥 제외)

3) 조․중․석식 식단표는 반드시 기재하되, 여행 당일 현지 사정에 의해 메뉴는 당초 계약메뉴 이상 수준으로 변경할 수 있으나, 기본사항인 조․중․석식 반찬 4찬 이상.(국․밥 제외)

4) 조․중․석식 및 숙박 제공업체의 영업 신고증(비영리기관으로 1회 상시 50명이상 급식기관은 집단급식 소설치 신고서), 조리사(영양사) 자격증, 영업배상책임보험, 화재보험 등 기타 보험가입 증명서 사본을 제안 설명서와 함께 첨부하여 제출해야 함

※ 식중독, 도난․분실 및 시설물 하자로 인한 안전사고, 화재사고 등 제반사고 발생에 대비하기 위하여 영업배상책임보험증권, 화재보험사본(유효기간을 반드시 확인)을 제출 받음

1) 구체적인 시정표(수련시설 입소에서 퇴소까지 구체적으로 작성)

1) 제안 설명서 중 “긴급 사태 발생 시 구체적인 대처방안” 작성 시 반드시 포함하여야 할 내용

2) 각 업체에서는 타 업체와 비교할 수 있는 특기사항(장점)에 대해 구체적인 서술식으로 기재

※ 제안서 작성 규격 : A4크기의 용지 사용 (페이지를 기재하여 상철 제본할 것)

가. 제출된 제안서의 내용은 본교에서 요청하지 않는 한 변경할 수 없으며, 계약 체결 시 계약 조건의 일부로 간주합니다.

나. 본교에서 필요시 제안 업체에 대하여 추가 제안이나 추가 자료를 요청할 수 있으며, 이에 따라 제출된 자료는 제안서와 동일한 효력을 지닌 것으로 간주합니다.(제안서 위여부 확인을 위한 답사로 최종 적격 여부를 판단 할 수 있습니다.)

가. 규격 : A4 크기, 반드시 본교 서식을 상철하여 제본할 것, 바인더형태 제출 금지

나. 제안서의 표지와 목차를 제외한 각 면에 쪽 번호를 부여한다.

나. 제안요청서에서 제시된 양식(실적증명, 청렴이행서약서 등)은 변경하여 기재할 수 없으며, 별도로 제출되는 자료에는 증빙자료가 제시되어야 한다.

다. 제안서 내용이 인식 곤란하거나 제시된 근거가 정확하지 않을 경우 해당항목을 감점처리 할 수 있다.

라. 제안서 내용이 제안요청서의 내용과 부적합하거나 제안요청서의 내용을 이행하지 않거나 부분 이행하는 것으로 작성하면 불합격 또는 감점처리 할 수 있다.

마. 제안서 내용은 “~를 한다, ~하겠다”등의 명확한 용어로 작성하여야 하며, 기재항목이 누락 또는 추상적 표현일 경우 제안 미수용으로 간주하여 감점 처리할 수 있다.

구분		평가항목	등급 및 배점기준				평점
기술 능력 평가	정량적 평가 분야 (30)	ｏ수행 실적 (10점) -최근 3년 이내 수련활동 수행 실적 (중.고등학교 수행실적)	10점 : 10건 이상 8점 : 8건 이상 6점 : 6건 이상 4점 : 6건 미만
		ｏ제안 업체 인력보유 상태 (10점) -수련활동 수행 조직 및 청소년 지도사 자격증 보유 여부	10점 : 10건 이상 8점 : 8명 이상 6점 : 6명 이상 4점 : 6명 미만
		ｏ제안업체 경영상태(제안사의 재무구조) (10점) - 제안업체 최근연도 자기자본비율 (자기자본/총자산)	10점 : 70% 이상 8점 : 60% 이상 6점 : 50% 이상 4점 : 50% 미만
	정성적 평가 분야 (70)	ｏ숙박시설 수행능력 (부대시설 포함) (20점)	탁월	우수	보통	미흡
		- 숙박시설 전망, 위치, 편의시설	5	4	3	2
		- 객실면적 및 최대 수용 인원	5	4	3	2
		- 숙박시설 쾌적성 및 안정성	5	4	3	2
		- 대피시설 및 안정관리 상태	5	4	3	2
		ｏ 식사 제공 능력 (15점)	탁월	우수	보통	미흡
		- 식사 제공 능력 (좌석수, 위치, 위생안전, 가격 등)	10	8	6	4
		- 숙박업체 식단표	5	4	3	2
		ｏ행사 진행의 안전성 및 질적 수준 (30점)	탁월	우수	보통	미흡
		- 수련활동 일정 및 프로그램 계획	10	8	6	4
		- 본교 단독 행사 진행 가능 여부	5	4	3	2
		- 지도사(안전요원 및 안내도우미) 배치 유무 등	5	4	3	2
		- 재난 및 안전사고 발생 시 처리 방안 (유해환경 차단 계획, 보험가입 현황 등)	5	4	3	2
		- 기상 악화(우천 등) 디 대처 방안	5	4	3	2
		ｏ제안업체의 부문별 수행 능력 (10점)	탁월	우수	보통	미흡
		- 제안업체만의 장점 및 특이사항	5	4	3	2
합 계			100

증명서 번호 : 제 호
수행업체명	업 체 명
	대 표 자 명			전화번호
	사업자등록번호
	사업장 주소지
수행내역	일 시	장소	기간		참여인원	계약금액





위와 같이 학생 수련활동을 위탁 실시한 바 있음을 확인합니다. 2025 . . . 발 급 기 관 명 (직인) 원주대성중학교장 귀하

본사(인)는 원주대성중학교 2025학년도 1학년 현장체험학습 용역입찰에 참여하면서,

o 귀 교에서 정한 사업자 선정방식 및 제안요청서 내용과 본 입찰에 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없으며 그 결과에 대해서는 민․형사상 책임을 묻거나 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

o 아울러 계약이행을 귀교에 적용되는 회계 관계 법령 및 이에 근거한 계 약 일반조건, 특수조건, 과업지시 등에 따라 용역이 완료될 때까지 신의와 성실의 원칙에 입각하여 그 임무를 수행 하겠습니다.

o 만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적 인 보상뿐만 아니라 차후 귀 교의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 원주대성중학교에서 발주하는 모든 공사, 물품, 용역 등의 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 원주대성중학교에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 원주대성중학교에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우, 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계직원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약 이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 계약 이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 시공 또는 제조한 사실이 드러날 경우에는 원주대성중학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰 및 계약 조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 원주대성중학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않고,

ㅇ 입찰, 계약 체결 및 계약 이행과 관련하여 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 원주대성중학교가 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약 체결 및 계약 이행과 관련하여 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약 체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약 이행 전에는 계약 취소, 계약 이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부 계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등의 조치와 관련하여 당사가 원주대성중학교를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

1. 건 명 : 2025학년도 원주대성중학교 1학년 현장체험학습(수련형,진로탐색) 위탁용역

2. 예정인원 : 총 208명 (학생 201명, 인솔교직원 7명) --> 인원변동가능

연번	구 분	규 격	산출근거 (가급적 구체적으로 기재)	소 요 액	비고
1	숙식비 (2박3식)	반찬은 1식 5찬 이상 (육류,생선 포함)	- 숙박료 : 원× 명 x 2박 - 식 비 : 원× 명 × 7식
2	수련활동비	프로그램	□ 00프로그램비 : 원× 명 □ 00프로그램비: 원× 명
3	시설사용료	시설사용료	□ 시설사용료 : 원× 명
4	기타	기타 관련 경비
합 계 액
학생 1인당 금액(VAT포함) (합계액÷ 학생수)			□ 000원 ÷ 00명: 명
학생 1인당 금액(VAT포함) (합계액÷ 인솔교사수)			□ 000원 ÷ 00명: 명

제1조(목 적) 이 청렴계약이행을 위한 입찰특별유의서는 원주대성중학교에서 집행하는 공사․용역․물품구매 등에 대한 입찰에 있어 입찰에 참가하고자 하는 자가 입찰유의서 외에 특별히 유의할 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(입찰참가업체의 청렴계약이행서약서 제출) ① 입찰에 참여하는 업체는 발주기관과 입찰참여업체가 상호신뢰를 바탕으로 입찰, 계약, 계약이행과정에서의 담합 등 불공정행위나 관계공무원에게 금품․향응등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않고, 이를 위반시 입찰참가자격제한, 계약해지 등을 감수하겠다는‘청렴계약이행 서약서’를 제출한 것으로 간주하며, 낙찰자로 결정된 업체만 별도 업체대표자가 서명하여 제출하고 계약체결시 계약상대자는 청렴계약이행 서약내용을 그대로 원주대성중학교 청렴계약이행특수조건으로 약정하는데 동의하고 준수하여야 한다

② 입찰에서 낙찰자로 선정된 자가 계약체결시 청렴계약이행서약서 내용을 청렴계약이행특수조건에 명기하여 계약하는 것을 거부하여 낙찰통지를 받은 후 10일 이내에 계약이 체결되지 아니하는 경우에는 낙찰 취소조치를 받게 된다.

제3조(계약담당공무원 등의 청렴계약이행서약서 제출) 계약담당공무원 등 청렴계약 대상부서에 보직된 공무원은 입찰, 계약 및 계약이행과정에서 입찰참가업체로부터 어떠한 명목의 금품이나 향응을 요구하거나 받지 않으며 위반시에는 관계법에 따라 징계 등 문책을 감수하겠다고 서명한 ‘청렴계약이행서약서’를 기관장에게 제출하여야 한다.

제4조(부정당업자의 입찰참가자격제한) ① 입찰에 참가하는 자가 입찰가격이나 특정인의 낙찰을 위하여 담합 등 불공정 행위를 하였을 때에는 다음 각 호의 1에서 정하는 바에 의하여 원주대성중학교에서 시행하는 입찰에 참가제한을 받게 된다.

1. 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 자는 입찰 참가자격 제한처분을 받는 날부터 2년 동안 참가하지 못한다.

2. 경쟁입찰에 있어서 입찰가격을 서로 상의하여 미리 입찰가격협정을 주도하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합한 자는 입찰 참가자격 제한 처분을 받는 날부터 1년 동안 참가하지 못한다.

② 입찰담합 등 불공정행위를 한 경우에는 제1항과 병행하여 독점규제및공정거래에관한법령에 따라 공정거래위원회에 고발 등 조치를 하는데 일체 이의를 제기하지 않는다.

③ 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계공무원에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않으며 이를 위반하였을 때에는 다음 각 호의 1에서 정하는 바에 의하여 원주대성중학교에서 시행하는 입찰에 참가제한을 받게 된다.

1. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계공무원에게 뇌물을 제공 함으로서 입찰에 유리 하게 되어 계약이 체결되었거나 시공 중 편의를 받아 부실시공한 자는 입찰참가 자격제한 처분을 받는 날부터 2년 동안 참가하지 못한다.

2. 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약이행을 부실하게 할 목적으로 관계공무원에게 뇌물을 제공한 자는 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 1년 동안 참가하지 못한다.

3. 입찰,계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 뇌물을 제공한 자는 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 6개월 동안 참가하지 못한다.

④ 제1항 내지 제3항의 입찰참가자격제한의 원주대성중학교 처분과 관련하여 입찰에 참가하는 업체는 원주대성중학교를 상대로 손해배상을 청구하거나 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않는다.

제5조(계약해지 등) 입찰,계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 뇌물을 제공한 자는 다음 각 호의 1에서 정하는 바에 의하여 당해 계약에 대한 조치를 받는다.

1. 계약체결 전의 경우에는 적격낙찰자 결정대상에서 제외하거나 낙찰자가 결정된 경우에는 그 결정을 취소한다.

2. 계약체결 이후부터 공사착공 전의 경우에는 당해 계약을 해제한다

3. 공사착공 이후에는 계약의 전부 또는 일부를 해지한다. 다만, 공사성격, 진도(進度), 규모, 공사기간 등을 감안하여 부득이한 경우에는 그러하지 아니하다

3. 계약상대자는 제1호 내지 제3호의 규정에 의하여 계약의 해지 또는 해제에 대하여 민․형사상 일체 이의를 제기하지 않는다.

제6조(기타사항) 입찰에 참가하는 업체의 임․직원(하도급업체 포함)과 대리인이 관계공무원에게 뇌물을 제공하거나 담합 등 불공정행위를 하지 않도록 하는 업체윤리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정하도록 적극 노력하여야 한다.

제1조(목적) 이 청렴계약 특수조건은 원주대성중학교 계약담당공무원과 계약상대자가 체결하는 공사․용역․물품구매 계약에 있어 계약일반조건 외에 청렴계약을 위한 내용을 특별히 규정함을 목적으로 한다.

제2조(청렴계약이행 준수의무) 공사․물품․용역 등의 입찰에서 청렴계약이행각서를 제출하고 계약체결 하거나 계약체결 할 상대자는 계약체결 및 이행과 관련하여 어떠한 명분으로도 관계직원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하여서는 아니된다.

제3조(부정당업자의 입찰참가자격 제한) ① 입찰에 참가하는 자가 입찰가격이나 특정인의 낙찰을 위하여 담합 등 불공정 행위를 하였을 때에는 다음 각 호의 1에서 정하는 바에 의하여 원주대성중학교에서 시행하는 입찰에 참가 제한을 받게 된다.

1. 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 못한다.

2. 경쟁입찰에 있어서 입찰가격을 서로 상의하여 미리 입찰가격협정을 하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합한 경우에는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 못한다.

②입찰담합등 불공정행위를 한 경우에는 제1항과 병행하여 독점규제및공정거래에관한법령에 따라 공정거래위원회에 고발 등 조치를 하는데 일절 이의를 제기하지 않는다.

③입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계직원에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않으며 이를 위반하였을 때에는 다음 각 호의 1에서 정하는 바에 의하여 원주대성중학교에서 시행하는 입찰에 참가제한을 받게 된다.

1. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공함으로서 입찰을 유리하게 하여 계약이 체결되었거나 시공 중 편의를 받아 부실 시공한 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 못한다.

2. 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약이행을 부실하게 할 목적으로 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공한 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 못한다.

3.입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공한 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 못한다.

④ 제1항 내지 제3항의 규정에 의하여 입찰참가자격을 제한하는 원주대성중학교의 처분을 받은 자는 원주대성중학교를 상대로 손해배상을 청구하거나 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않는다.

제4조(계약해지 등) 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품, 향응 등을 제공한 자는 다음 각 호의1에서 정하는 바에 의하여 당해 계약에 대한 조치를 받는다.

2. 계약이행 이후에는 계약의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지한다. 다만, 계약대상물의 성격, 진도, 규모, 이행기간 등을 감안하여 부득이한 경우에는 그러하지 아니할 수 있다

3.계약상대자는 제1호 내지 제2호의 규정에 의한 원주대성중학교의 처리에 대하여 민․형사상 일절 이의를 제기하지 않는다.

제5조(기타사항) 계약상대업체의 임․직원(하도급업체 포함)과 대리인이 관계직원에게 뇌물을 제공하거나 담합 등 불공정행위를 하지 않도록 하는 업체윤리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정하도록 적극 노력한다.

원주대성중학교(이하 “학교”라 한다)와 "공급자"는 학교의 개인정보 처리업무를 "공급자"에게 위탁함에 있어 다음과 같은 내용으로 본 업무위탁계약을 체결한다.

제1조 (목적) 이 계약은 학교가 개인정보처리업무를 "공급자"에게 위탁하고, "공급자"는 이를 승낙하여 "공급자"의 책임 아래 성실하게 업무를 완성하도록 하는 데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (용어의 정의) 본 계약에서 별도로 정의되지 아니한 용어는 「개인정보보호법 시행령」 및 시행규칙, 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」 및 「표준 개인정보 보호지침」에서 정의된 바에 따른다.

제3조 (위탁업무의 목적 및 범위) "공급자"는 계약이 정하는 바에 따라 다음과 같은 개인정보 처리 업무를 수행한다.

○ 목적 : 원주대성중학교 1학년 수련활동 실시에 따른 개인정보 수집

○ 범위 : 이름 및 주민등록번호 수집

1. "공급자"는 학교의 사전 승낙을 얻은 경우를 제외하고 학교와의 계약상의 권리와 의무의 전부 또는 일부를 제3자에게 양도하거나 재위탁 할 수 없다.

2. 학교가 재위탁 받은 수탁회사를 선임한 경우 "공급자"는 당해 재위탁 계약서와 함께 그 사실을 즉시 학교에 통보하여야 한다.

제5조 (개인정보의 안전성 확보조치) "공급자"는 「개인정보보호법」 제24조 및 제29조, 같은 법 시행령 제21조 및 제30조, 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」에 따라 개인정보의 안전성 확보에 필요한 관리적ㆍ기술적 조치를 취해야 한다.

1. "공급자"는 계약 기간은 물론 계약 종료 후에도 위탁업무 수행 목적 범위를 넘어 개인정보를 이용하거나 이를 제3자에게 제공 또는 누설하여서는 안된다.

2. "공급자"는 계약이 해지되거나 또는 계약 기간이 만료된 경우 위탁업무와 관련하여 보유하고 있는 개인정보를 「개인정보보호법 시행령」 제16조 및 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」에 따라 즉시 파기하거나 학교에 반납하여야 한다.

3. 제2항에 따라 "공급자"가 개인정보를 파기한 경우 지체 없이 학교에 그 결과를 통보하여야 한다.

1. 학교는 "공급자"에 대하여 다음 각 호의 사항을 관리하도록 요구할 수 있으며, "공급자"는 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

2. 학교는 "공급자"에 대하여 제1항 각 호의 사항에 대한 실태를 점검하여 시정을 요구할 수 있으며, "공급자"는 특별한 사유가 없는 한 이행하여야 한다.

3. 학교는 처리위탁으로 인하여 정보주체의 개인정보가 분실ㆍ도난ㆍ유출ㆍ변조 또는 훼손되지 아니하도록 1년에 1회 "공급자"를 교육할 수 있으며, "공급자"는 이에 응하여야 한다.

4. 제1항에 따른 교육의 시기와 방법 등에 대해서는 학교는 계약상대와 협의하여 시행한다.

제8조 (손해배상) ① "공급자" 또는 "공급자"의 임직원 기타 "공급자"의 수탁자가 이 계약에 의하여 위탁 또는 재위탁 받은 업무를 수행함에 있어 이 계약에 따른 의무를 위반하거나 "공급자" 또는 "공급자"의 임직원 기타 "공급자"의 수탁자의 귀책사유로 인하여 이 계약이 해지되어 학교 또는 개인정보주체 기타 제3자에게 손해가 발생한 경우 "공급자"는 그 손해를 배상하여야 한다.

② 제1항과 관련하여 개인정보주체 기타 제3자에게 발생한 손해에 대하여 학교는 전부 또는 일부를 배상한 때에는 학교는 이를 "공급자"에게 구상할 수 있다.

본 계약의 내용을 증명하기 위하여 계약서 2부를 작성하고, 학교와 "공급자"는 서명 또는 날인한 후 각 1부씩 보관한다.

본인은 원주대성중학교장의「2024학년도 1학년 현장체험학습 위탁용역」업무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 위 사업과 관련하여 귀 학교에서 수령한 자료 및 정보를 관리함에 있어 철저를 기하겠으며, 무단으로 복제하거나 유출하지 아니할 것을 서약합니다.

2. 본인은 사업기간은 물론 이후에도 사업을 수행하면서 취득한 일체의 기밀사항 등에 대해 절대 타인에게 누설하지 아니할 것을 서약하며, 사업을 성실히 수행하겠습니다.

3. 본인은 위에서 서약한 사항을 위반하여 발생하는 민․형사상의 책임을 감수할 것을 서약합니다.

관련근거	개인정보보호법 제26조 4항 개인정보보호법 시행령 제28조 6항
교육내용		교육여부 (O,X)
◇ 원주대성중학교에서 위탁 받은 해당 업무 범위를 초과하여 개인정보를 이용하거나 제3자에게 제공하지 아니 한다.
◇ 위탁 업무 수행 시 처리되는 개인정보에 대한 기술적․관리적 보호조치를 수행한다.
◇ 위탁 업무와 관련하여 처리하고 있는 개인정보 관리 현황 점검한다.
◇ 개인정보 처리 업무의 재 위탁은 금지한다.
◇ 개인정보가 분실․도난․유출․변조․훼손되지 아니하도록 안전하게 처리한다.
◇ 위탁 업무 수행 시 개인정보에 대한 접근 권한을 부여 받은 자는 사업 담당자에게 보안서약서 및 개인정보취급자 서약서를 제출한다.
◇ 위탁받은 업무와 관련하여 개인정보를 처리하는 과정에서 이 법을 위반하여 발생한 손해배상책임에 대하여는 수탁자를 원주대성중학교의 소속직원으로 보며, 수탁자가 발생시킨 손해에 대하여 민법상의 사용자 책임을 부담한다.
◇ 수탁자는 개인정보보호법 제15조부터 제25조, 제27조부터 제31조, 제33조부터 제38조 및 제59조를 준용한다.
교육일시	2024. . .
피교육자	(소속) (성명) (서명)
교 육 자	(소속) (성명) (서명)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)

본인은 원주대성중학교의 취업자 등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 원주대성중학교의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
___________________경찰서장 귀하

유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 원주대성중학교

2. 이용사무(이용목적) : 범죄경력유무조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	범죄경력유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년 월 일

대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :