2025년도 한국과학기술연구원 임직원 단체상해보험 계약조건

1. 계약 일반 사항

□ 가입대상 및 인원

  가입대상 : 한국과학기술연구원 임직원 (근로계약 학생 포함)

  가입인원 : 2,883명

   사업예산: 489,974,490원(부가가치세 제외, 면세사업)

구분	남	여	실손 선택자		실손 미선택자		비고
			남	여	남	여
인원(명)	1,799	1,084	1,500	875	299	209
평균연령	37	33	36	32	44	37

    ※ 가입인원 및 연령은 계약시점에 따라 달라질 수 있음

□ 보험종류 및 보장기간

  보험종류

 ※ A안 : 실손의료비 선택자 / B안 : 실손의료비 미선택자(정액보장형 선택자)

   보장기간 : 2025. 5. 30.  ~  2026. 5. 30. 까지 (1년)

□ 가입 일반조건

  자격제한

    - 가입대상 해당자 모두 조건 없이 인수(인수거부 없음)

    - 건강검진 없이 기왕증, 현증자 포함(단, 중대질병의 경우는 별도 협의)

    - 타 제도에 의한 보상과 관계없이 진단비용은 중복보상

  보장범위

    - 업무중 또는 업무외(공휴일, 휴무일 포함) 발생하는 재해 및 질병에 대해 본인 과실 유무와 관계없이 하루 24시간 보장

  효력 발생일

    - 계약 체결된 보험개시일부터 발생

  보험료 적용

    - 남․여 평균연령 적용 단일 보험료

2. 보험종류별 계약 조건

  □ 일반사항

(최소보장조건)

□ 세부사항

        1) 보험기간 내 업무중․업무외 모든 상해사고에 대해 본인 과실유무에   상관없이 100% 보장

        2) 타 제도 및 타 보험에 의한 보상과 관계없이 진단비용은 중복보상

        3) 상해 이외의 원인으로 합산 후유장해 80%이상 시 질병사망 간주

        4) 공동수급으로 입찰참여 시, “1급 감염병”을 직접적인 원인으로 사망한 경우, 질병사망 보장금액(1억원)을 최소 보장토록 컨소시엄을 구성하여야 함

        5) 지급제한(면책사항)

           - 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

           - 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액

        1) 보험기간 내 업무중․업무외 모든 상해사고에 대해 본인 과실유무에 상관없이 100% 보장

        2) 타 제도 및 타 보험에 의한 보상과 관계없이 진단비용은 중복보상

        3) 상해사고(자동차, 산재사고 포함)로 인한 후유장해 발생시 지급율에 따라 보상 (100%~3%)

        4) 지급제한(면책사항)

           - 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

           - 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액

           - 보험기간 전 발생한 상해사고로 인한 후유장해 발생 시

        1) 타 제도 및 타 보험에 의한 보상과 관계없이 진단비용은 중복보상

        2) ‘암’, ‘경계성종양’,  ‘제자리암(상피내암)’, ‘뇌졸중’, ‘급성심근경색증’ 등의 정의 및 진단 확정은 “한국표준질병사인분류”에 의함

        3) 질병 진단은 최초 확정 진단시에 한해 보상하며, 면책일은 없음

        4) ‘갑상샘(갑상선암)’ 및 ‘경계성종양’은 일반암 보장금액의 30%보장하며, ‘제자리암(상피내암)’ 및 ‘기타피부암’은 일반암 보장금액의 10% 보장

        5) 지급제한(면책사항)

           - 보험기간 전 특정질병 진단자

        1) 피보험자가 상해 또는 질병(출산)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 1년간 1천만 원 한도 내 보장

        2) 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비): ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 보상

        3) 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산) ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 1회당 10만 원 한도로 보상

<공제금액> ○ 병·의원급 및 약제비 : “1만 원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액 ○ 상급·종합병원 및 약제비 : “2만 원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

            - 통원 시, 상해에 한하여 보장 (통원 시, 질병은 보상 제외)

        4) 한방, 치과 통원치료 시 급여에 한하여 보장

        5) 출산(정상분만) 및 치료를 위한 산부인과 의료비 보상

        6) 급여의료비는 실손보상의 원칙에 따라 비례보상(중복보상 불가)

        7) 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액(통원의료비는 공제금액 제외한 금액)의 40% 보상

        8) 지급제한(면책사항)

           - 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

           - 전쟁, 기타 변란 시 금융감독위원회 인가를 거쳐 보험금 감액

           - 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

           - 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙 등 위험함 동호회 활동

           - 선천성 뇌질환, 비뇨기계 장애, 정신과 질환 및 행동장애, 비만

           - 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 비급여 부분

            - 영양제, 호르몬투여, 보신용투약 등 

            - 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비 

           - 건강진단, 예방접종, 인공유산, 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

           - 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법 등) 및 치료 목적이 아닌 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

           - 기타 정해지지 않은 사항은 금융감독원의 표준약관 및 신고된 특별약관에 따름 

        1) 피보험자가 상해 또는 질병(출산)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여제외)를 1년간 1천만 원 한도 내 보장

        2) 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비): 비급여의료비(비급여병실료 제외) 중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상

        3) 입원(상급병실료 차액): 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만 원 한도로 보상

        4) 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 회당 10만 원 한도로 보상(단, 연간 100회 한도)

○ 공제금액 :  “3만 원과 보장대상의료비의 30%” 중 큰 금액

          - 통원 시 상해에 한하여 보장 (통원 시, 질병은 보상 제외)

        5) 출산(정상분만) 및 치료를 위한 산부인과 의료비 보상

        6) 급여의료비는 실손보상의 원칙에 따라 비례보상(중복보상 불가)

        7) 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액(통원의료비는 공제금액 제외한 금액)의 40% 보상

        8) 지급제한(면책사항)

           - 급여의료비 지급제한 사항 준용

           - 한방, 치과의 비급여 본인부담금은 보상하지 않음

           - 기타 정해지지 않은 사항은 금융감독원의 표준약관 및 신고된 특별약관에 따름 

        1) 비급여 도수/체외충격파/증식치료 실손의료비 특약 : 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손을 이용해서 환자의 근골격계통의 기능 개선 및 통증감소를 위한 치료행위  * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위한 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건, 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

        ○ 보상한도 : 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상

            - 단, 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상

        ○ 공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

      2) 비급여 주사료 실손의료비 특약 : 피보험자가 상해 또는 질병의  치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 주사료를  부담하는   경우에 보상

        ○ 보상한도 : 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상

        ○ 공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

          ※ 아래의 항암제, 항생제, 희귀의약품은 급여의료비 또는 비급여의료비에서 기본 보상함

용 어	정 의
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’  *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따름.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’  *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따름.
희귀 의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품  *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따름.

      3) 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비 특약 : 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상

        ○ 보상한도 : 1년 단위로 300만원 한도내에서 보상

        ○ 공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

          ※ 급여로 적용된 MRI는 급여의료비의 보상기준에 따라 보장

      4) 지급제한(면책사항) : 비급의료비의 지급제한 사항에 따름

         - 단, 한방, 치과 및 출산 시의 비급여 본인부담금은 보상하지 않음

         - 기타 정해지지 않은 사항은 금융감독원의 표준약관 및 신고된 특별 약관에 따름

        1) 보험기간 중 아래「정신질환 분류표」상의 정신질환으로 진단확정시, 100만원 보장 (1회에 한함)

        2) 타제도 및 타보험에 의한 보상과 관계없이 중복보상

        3) 정신질환 진단 확정은 전문의자격을 가진 자에 의하며, 정신질환 진단 및 통계편람, 심리검사, 임상학적 소견 등을 기초로 함. 기타 세부사항은 금융감독원에 신고된 약관에 따름

        [정신질환 분류표]

        1) 질병 또는 상해의 직접적인 치료를 목적으로 병의원(한방병원포함)에 입원하여 치료받은 경우 입원 첫날부터 1일당 3만원 보상(365일 한도)

        2) 타제도 및 타보험에 의한 보상과 관계없이 중복보상

           (산재사고 및 자동차사고시에도 중복보상)

        3) 동일 질병이 치료 목적으로 2회이상 입원한 경우, 동일 입원으로 간주

        4) 기왕증자 포함 (기왕증으로 인한 보험개시일 이후의 입원시 보상)

        5) 지급제한사항

          - 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위

          - 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

          - 성병, 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

          - 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술

          - 위생관리, 미모를 위한 성형수술

          - 치과질환(치의보철 등으로 인한 입원)

          - 기타 정해지지 않는 사항은 금융감독원에 신고된 보험사의 약관에 따르나, 정상분만(출산)은 보장되어야 함

        1) 질병 또는 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술분류표상의 수술 시 20만원 보장

        2) 타제도 및 타보험에 의한 보상과 관계없이 중복보상

        3) 기타 세부사항은 금융감독원에 신고된 약관에 따름

3. 가입 변경자 계약사항

  가입자 신규 및 해지 : 월 단위 통보

     - 중도 입사자에 대한 통보의 지연 또는 일부 누락이 있는 경우라도 재직증명서, 공공기관에 발행한 서류 등으로 확인이 가능한 경우, 해당 일자를 기준으로 보상하여야 함

   보험효력 발생일 : 인사발령일자 기준으로 통보일 전 소급적용 (공동수급 시 대표사뿐만 아니라, 참여사까지 공통 적용사항으로, 계약 후 체결될 약정서류 등 일체의 서류에 우선하여 당 사항이 적용하여야 함)

   보험료 정산 : 계약종료시점에 일할 정산(단, 사업방법서 등 기타 상품  인가시 적용된 규정이 있는 경우 그에 따라 정산함)

4. 사업자 선정

 계약방법 : 전자입찰, 총액입찰, 일반경쟁, 적격심사낙찰제

   입찰참가자격

   -「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」시행령 제12조 및 동법   시행규칙 제14조 따른 입찰 참가자격을 구비한 자로서, 시행령 제39조 4항 및 동법시행규칙 제44조 규정에 의해 입찰참가제한을 받지 아니하는 업체

   -「국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록규정」에 의하여 나라장터(G2B)에 전자입찰서 제출 마감일 전일까지 다음 중 어느 하나로 입찰참가자격 등록한 업체

       ㉮ 생명보험업(생명보험, 업종코드: 3823)

       ㉯ 손해보험업(기타보험, 업종코드: 3833)

       ㉰ 제3보험업(기타보험, 업종코드: 3837)

       ㉱ 기타자유업종(업종코드: 9999)을 등록하고 특별법에 따라 보험사업(이에준하는 공제사업 포함)이 가능한 자로 해당 특별법에서 정한 사업분야 및 사업이용대상의 입찰만 참여가능

   -「보험업법」제4조의 규정에 의한 허가를 받아 보험업을 영위하는 보험회사 또는 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체로서 본사(금융위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내지점 포함)인 업체

   - 감독관청으로부터 경영개선명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰참가자격을 제한함(단, 경영개선명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자하는 경우 감독관청으로부터 경영개선통과안을 입찰참가자격등록마감일시까지 제출하여야 함)

   - 공동도급(공동이행방식에 한함)이 가능하며, 공동도급업체는 상기 자격을 모두 충족하여야 하며, 다만 대표 보험사가 계약을 이행할 수 없는 경우는 공동도급에 참여한 보험사에서 연대하여 책임을 짐.

   - 공동도급을 위한 컨소시엄 구성은 대표 보험사를 포함 총 5개사 이내로 하며, 구성원별 계약참여 최소지분율은 10% 이상으로 하여야 함

     컨소시엄을 구성하는 각각의 보험사는 중복하여 다른 컨소시엄에 참여할 수 없음 (공동수급협정서는 입찰등록 마감전 까지 제출하여야 함)

   - 기타 세부사항은 (계약예규)공동계약운용요령에 따름

   낙찰자 결정방법

   - 낙찰자선정방법 : 적격심사낙찰제

   - 예정가격 이하 낙찰하한율 이상 최저가격으로 입찰한 자의 순으로 적격심사하여 낙찰자 결정

  나. 이 입찰은「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제10조제2항제1호 및 「같은 법 시행령」 제42조제1항에 따라 적격심사를 하여 낙찰자를 결정하므로 입찰자는 조달청 일반용역 적격심사 세부기준, 관련특수조건, 기타 입찰에 필요한 모든 사항을 자세히 알고 입찰에 참가하여야 합니다.

  다. 적격심사 평가기준

     조달청 일반용역 적격심사세부기준 제5조 제1항 제6호

      ([별표 6] 보험용역 적격심사 / 추정가격 5억원 미만 적용)

  라. 예정가격

    - 이 입찰의 예정가격은 15개의 예비가격 중 4개를 추첨하여 산술평균한 가격으로 결정되며, 예비가격 산출을 위한 기초금액은 전자입찰서 접수개시 전일까지 국가종합전자조달시스템(http://www.g2b.go.kr)에 공개합니다.

    - 복수예비가격은 기초금액의 ±2% 범위 내에서 산정됩니다.

  마. 최저가 낙찰자로서 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상인 때에는 전자조달시스템을 통해 자동으로 추첨합니다.

5. 기타사항

  보험약관은 당해 계약조건을 반영하여 명시

  보험사간 컨소시엄의 경우는 대표 보험사가 보험료 청구 등 모든 행정업무를 처리함을 원칙으로 하며, 보험계약 및 그에 따른 제반 행정실무(보험금 청구안내 또는 서류접수, 정산 등의 계약관리) 수행은 본지사 및 소속 모집조직(보험대리점 등)을 통하여 진행할 수 있음

  보험사에 제공되는 피보험사의 개인정보 자료가 타 용도로 사용되었을시 보험사에 민․형사상 책임이 있음

  공동수급을 통한 입찰 참여 시, 상기 「2. 보험종류별 계약조건」을 이행 및 인수하기 위하여 공동수급 구성원사별로 보장범위의 확대, 별도특약 추가 등은 가능하나, 당 공고에서 제시한 보장내용 및 지급기준은 우리 연구원의 최소 요청 사항이기에, 낙찰된 보험사는 기술된 보장조건을 반드시 충족하여 이행하여야 함

  본 과업은 보험업감독업무시행세칙 [별표14] 실손의료보험 제1관 제4조제14항에 따른 단체실손 중지제도 특약에 가입하지 않음

  계약체결시 감독관청 인가서류(보험약관, 사업방법서, 대표자 명의의 지급여력 비율 증빙자료) 및 기타 요청하는 서류 제출

  한국과학기술연구원에 근무하는 외국인 피보험자를 위하여 반드시 단체상해보험의 영문 안내문 및 보험료 청구와 관련된 영문 안내(유선 안내 포함) 등을 제공할 수 있어야 함

   기타사항 및 질의사항은 유선 협의 가능

   협의 사항 반영 여부 등에 따라 재협의가 진행될 수 있음